周雅琴：对边缘型人格障碍的研究

摘 要：边缘型人格障碍(Borderline Personality Disorder，BPD)在我国还是个比较陌生的概念，国内期刊很少见到有关报道，而国外特别是美国关于BPD的研究文献很多。本文通过相关资料的收集，主要从边缘型人格碍碍的临床表现、其心理病理机制的探讨、以及对边缘型人格障碍如何进行诊断与治疗等方面对此概念进行综述，以增加对此概念的认识。

关键词：边缘性人格障碍；临床表现；诊断；治疗

Research on Borderline Personality Disorder
Zhou Yaqin

Abstract: Nowadays, Borderline Personality Disorder is an unfamiliar concept which has not been report in periodical in our country but in foreign countries, there are a lot of research documents about borderline Personality Disorder especially in American. This paper is a summarize which is mainly from borderline Personality Disorder’ clinical symptom、pathological mechanism、diagnose and therapy so as to increase the cognition of this concept.
Key words: Borderline Personality Disorder; Clinical symptom; Diagnose; Therapy

       边缘型人格障碍(BPD)是以情感、人际关系、自我形象的不稳定及冲动行为为临床特征的一种复杂又严重的精神障碍，常常造成患者的社会功能损害、治疗上的困难及高于普通人群10-50倍的自杀死亡率[1]。Torgerson等报道，在美国BPD大约占普通人群的1%-2%，是临床医疗机构中最常见的一种人格障碍，约占精神科门诊病人的10%，住院病人的20%，人格障碍的30%-60%，可见为数颇多。边缘性人格一直是个有争议的概念，但经过几十年的临床实践和研究后，它终究作为一个独立的疾病分类单元出现在国际上广泛应用的诊断手册上。
1 边缘概念的由来
       19世纪末及20世纪初，精神分析理论在美国广泛流传，对美国临床精神病学产生了巨大影响。当时的精神病学还被认为是研究疯人院和丧失理智者的，但在临床工作中，有人发现有些病人保存着他们的理智，即检验现实的能力但有行为障碍和情绪痛苦以及较差的自我控制力，由于在道德上越轨或反社会，被称为悖德性疯癫(moral insanity)，是以后“病态人格”、“病态卑劣”等名词的最早雏形。还有一些病人症状表现变化多端，长期难以诊断，甚至同一患者集多种诊断于一身。Kraepelin（1921）注意到精神病学中的边缘问题，即精神分裂症的不典型和边缘类型，他认为边缘类型是一个广阔的但无一定标志的领域，这一状态介于疯癫和正常人的各种离奇表现之间。同时精神分析学在性格形成和性格异常的领域内创健了性格障碍的理论，并称这种障碍为边缘状态，来描述这类病人的“不稳定”和“似是而非”的表现，并等同于“类”、“假性”等字眼[2]。Stern（1938）应用“边缘”术语描述了那些显然是神经症，但在经典精神分析治疗时出现较多的紊乱者。1959年，Schmideberg首先提出边缘障碍实质上是性格障碍（disorder of character），Kernberg（1973）对边缘型人格的原始防御机制和病理性内在化事物关系进行了分析，提出：“边缘型人格结构”（borderline personality organization）术语，以强调此诊断是来自“性格结构”而不是精神病理症状。Stone（1980）进一步限定了边缘状态的范围，是包括介于精神分裂症和非精神分裂症之间以及介于神经症和深度紊乱之间的两种状态。在不断的对大量病例的研究中，逐渐演变出了“边缘综合征”的概念，并出现了相应的会谈性诊断标准（Diagnostic Interview of Borderline，DIB，1987）。1980年DSM-Ⅲ中把介于精神分裂症和非精神分裂症之间的称为“分裂型人格障碍”，把介于神经症和深度紊乱之间的患者正式冠以“边缘人格”的名称，临床描述他们为极不稳定的、易冲动的人，其人际关系、态度、情感常不可预料地突然发生改变，以及其他一些特征性的特点：如自我形象和自我感觉的不稳定，短暂的应激性的精神病性症状，患者在应激状态下常可以从似乎完全正常突然进入十分混乱的状态，极易爆发冲动、攻击、自伤、自杀行为，有时涉及法律纠纷。
2 临床表现
        BPD的临床描述也经历了很多变化，BPD的突出表现是情感、自我意象、人际关系的不稳定和行为的冲动性，以及其他较为特征的表现如认知方面的特殊改变，所有症状的发生和变化又具不可预料性，这种所有的“不稳定表现”的“稳定不变”的模式即BPD的基本特点，结合前人的研究基本有以下几点：
2.1深在的情绪的不稳定
        BPD患者情绪的不稳定表现在一方面体验到一种空虚和不安全感，缺乏自尊，别一方面又体验到一种与上述情况相对立的兴奋感和全能感；给人的印象是有时冷静有时又极易情感爆发，特别在遭遇到应激性事件时，患者极易出现短暂发作性的紧张焦虑、易激惹、惊恐、绝望和愤怒。这类患者常处于一种慢性的空虚感中，感到生活没有意义，缺乏实际的目标，因而总是想找事情做，但又很少能干得长久，这种表现在临床工作中经常被误诊为抑郁症，仔细观察会发现患者往往缺乏抑郁症所特有的持久悲哀、内疚感和感染力，也没有生物学特征性症状如早醒、体重减轻等，BPD的抑郁主要为空虚感，担心被遗弃[3]。有学者认为BPD的情感不稳定有其深在的心理动力学根源，和情感障碍中的抑郁症有着本质上的不同，抗抑郁药治疗效果远不如其他抑郁症[4]。
2.2强烈的极不稳定的人际关系
       BPD患者的人际关系经常在极端亲密和极端对立之间快速变化，一会讲某人非常的好，一会又会进行极端攻击。他可能在与人初次见面时就把对方理想成为正是他要寻找的朋友或照顾者，他会急迫地要求对方和他建立亲密的关系，关心照顾他，他有时也会主动去关心对方，送小礼物给对方，其目的是要求得到对方更多的回报。一旦他感觉到对方有意疏远和拒绝时或只是他感觉如此，他就会极快地转为贬低、挖苦、攻击对方，并可能伴有一系列的强烈情绪反应。有的患者在人际关系和个人生活中表现出“挖自己墙角”的现象，比如在心理治疗进展顺利时病情复发，友好关系就要明朗化时突然中断来往这实质是一种自毁行为。还有作者[5]把BPD的人际关系形容成“进和出”的游戏，他们先是极想和别人建立某种亲密关系，进去后又感到非常不安全，于是竭力要逃出来，一旦逃出又陷入孤立无助状态而试图返回，这样反复不停，直到对方感到精疲力竭决定摆脱时，他们又出现更强烈的情绪反应。因此，在心理治疗中治疗者和BPD病人接触时应格外小心，文献中[6]有许多因此涉及法律问题的病例，一些治疗师由于未处理好医患关系，结果陷入了患者有意无意设置的“情感雷区”，被患者控告为对他们进行了性侵犯。
2.3冲动及自毁、自杀行为
       BPD患者控制情感和耐受挫折的能力非常差，患者经常出现不计后果的冲动行为，有冲动性的酗酒、大肆挥霍、赌博、偷窃、药物滥用、贪食、淫乱等，而冲动性的自毁、自杀行为可见于50%-70%的患者，己遂自杀者约占8%-10%，合并有反社会人格和重性抑郁者较多。出现这些冲动行为的原因或者是为了解除内心的紧张苦闷，或者是一种慢性积累的愤怒突然的爆发，或者是一种操纵行为和威胁姿态[7]。有自毁行为的患者年龄较小，类精神病性症状较多，如人格解体、非药物性幻觉、错觉等，自杀观念也更严重。有人认为频繁自残者可能组成BPD的一个亚群，可能这些行为或者代表了患者的一种表达情感的方式，或者是一种解除紧张的意图，或者是一种求助的信号或操纵别人的方式，而大多数患者在行为过后往往又感到非常后悔。
2.4自我身份感的紊乱
       一般正常人都能够对诸如“我是谁？”、“我是怎么样的人？”、“我要到哪里去？”等反映身份感的问题给予比较满意的回答。身份感是一个人无论何时何地都能够察觉和认定自己是单一独立的个体的一种感受。身份感的紊乱常常开始于少年时代，随着身体、智力各方面的迅速发展，他开始觉察和扮演各种角色，但由于心理成熟度的不同步，很容易陷入角色紊乱状态，一旦其心理发展成熟，便能够把不同的角色有机地统一起来，在不同的时间和环境中都能够保持同一的身份。而BPD病人由于某种原因自我同一感形成滞后，长期停留在混乱的阶段，其自我意象不连续一致且互相矛盾，处于一种“身份感延滞状态”（identity diffusion）[5]他们的自我意象常常是不满意的，且经常突然地变得模糊或消失。他们不知道自己生活的原则是什么，生活的中心是什么，因此就会呈现出价值观、职业等的不断变化，对这种变化他们表现出无所谓的态度。对他人的态度也经常走极端，今天说他的爱人是世界上最好的人，明天就有可能提出离婚。
2.5对真正的或想象的被抛弃的恐惧
        BPD患者对外界非常敏感，许多被拒绝和被抛弃都是患者自己的想象，而这种对想象的被抛弃的恐惧可以称为一切BPD症状的缘由。当患者面对分离、被拒绝或即将失去外部支持时，可出现强烈的应激性反应包括自我意象、情感、认知和行为方面的变化，并有可能采取极端行为如自杀、自残等来阻止被抛弃。这种想象的被抛弃多是因为患者的敏感而对事物的正常变化产生不适当的认识所致，比如因为某种原因要取消约会，正常人不会有很多想法，BPD患者就可能视其为被忽视、即将被抛弃的信号。他们就象是离不开母亲的孩子，当妈妈稍稍离开片刻就会嚎啕大哭不止。这种患者对被抛弃的恐惧和他不能忍受独处，需要得到感情的慰藉，需要有人时刻陪伴在身旁有关。被称之为“手拿脐带走进生活，时刻在找地方接上去”的长不大的孩子[8]。
2.6短暂的应激性的精神病性症状
        这种精神病性症状的发作和精神分裂症不同，一般比较轻微，历时短暂，容易被忽略，多发生在频繁的对真正的或想象的被抛弃的恐惧中，持续几分钟到几小时，表现为真实感和个体认同出现偏离所致的人格解体和非真实感，但同时对现实检验能力又相对保存，也有一些患者出现偏执症状和分离症状。这种短暂的精神病性症状往往难以归类，推想其原因可能是对应激情景的一种急性反应，或系酒精或药物滥用的结果。据报道，约有40%的BPD病人在两年中有过上述类精神病性症状，而仅有14%的病人有典型的精神病症状的体验[9]。BPD病人的短暂的精神病症状在精神压力解除后能很快缓解，抗精神病药物也有效。
3 心理病理机制探讨
       通过长期的心理治疗和临床观察逐步形成一个假设，即BPD的发生之关键因素是幼年期母子关系的失败所导致的心理发展不良。Murry 转引Mahler等描述的早年心理发展的关键阶段是:①正常的孤独期（0－2月），②共生期（2－5月），③分离一独立期（5－36月）。BPD的病理基础产生于后两个阶段。Master-son指出，母亲的过分卷入是由于母亲本人的人格有某种缺陷，她利用并依靠婴儿来满足自己的情感需要。近年的研究表明，BPD患者幼年时母亲较少照顾而又过分控制者较多，只有两者共同作用才可能促成BPD的形成。导致BPD的不稳定的人际关系的关键阶段是相对较长的分离一独立期。母亲在此期的失败表现在①对孩子刚刚萌发的独立意识不予支持，和①或②对孩子在离开母亲后，在外面遇到困难时又回到母亲身边来“添加感情燃料”不予欢迎，这样孩子不能很好地社会化，同时还对外部世界产生恐惧，成年后就易演成“进和出”的游戏。
4 诊断及鉴别诊断
        凡长期无连续一致的诊断，治疗效果又较差，以及具有上述明显的临床表现者都应考虑BPD的诊断。DSM－W和DSM－l－R的标准基本一致，但增加了第9条，在此详述如下：边缘性人格障碍是“一种人际关系、自我意象和情感的普遍不稳定形式及显著的行为冲动性，开始于成年早期，各个方面都有表现，应满足以下5条：①极力回避真正的和想象的被抛弃，不包括第5条的内容；②在极端理想化和过于贬低之间不断变化的不稳定的、紧张的人际关系；③身份感的紊乱，显著持久的自我感和自我意象的不稳定；④可能导致潜在自伤的冲动（满足2个，如挥霍、性乱交、物质滥用、违章驾驶、暴食），不包括第5条的内容；⑤经常性的自杀，作势或威协要自杀，或自伤、自残行为；⑥显著的情绪反应所致的情感不稳定（如紧张、发作性焦虑、易激惹）；⑦慢性的空虚性情感；⑧不适当的紧张愤怒或难控制的愤怒（如经常发火，不断发怒，经常斗殴）；⑨短暂的、应激性的偏执观念或严重的分离症状。BPD和表演性人格障碍都有寻求注意和情感急剧变化的特点，但BPD的自毁行为、人际关系的爆发性破裂、慢性的空虚和孤独感可资鉴别。偏执人格和自恋人格也有对微小刺激产生愤怒反应的特点，但它们的自我意象相对保持稳定，自毁、自伤、冲动行为、担心被遗弃比较少见，偏执人格的偏执观念远较BPD的持久，反社会人格的操纵行为是以获得物质利益和权威为目的，而BPD则是为了获得更多的关心。依赖性人格同样害怕被遗弃，但反应形式不同，BPD对遗弃的反应十分强烈，倾向指责和要求他人，而依赖性人格的反应是更加顺从，屈服，并迫切地寻求一个新的照顾者，另外，BPD典型的不稳定的人际关系也可资鉴别。
5 治疗
        BPD的治疗是比较困难的，近年来许多学者在这方面做了大量的工作。一个基本的治疗原则是，以心理治疗为主，药物治疗为辅。Linehan等于10年前创建一种治疗方法在心理治疗中具有代表性，经过不断的临床验证，现已在美国被广泛认可和采用。这种被称作为辩证行为治疗的治疗方法的基础是人格功能的生物社会性理论，主要假设是BPD从根本上讲是情绪调节系统的功能失调。DBT是一个手册性的治疗计划，包括四个部分：（1）每周一次的个体心理治疗，基于行为治疗方法，综合其他技巧，针对问题辩证分析，运用反证、隐喻促成患者接受变化的平衡和作有效的变通，重点是教会患者如何处理情绪创伤而不是减少危机和把患者从危机中拉出来。（2）技巧训练，是高度定式化并有家庭作业的训练，DBT的行为技巧包括①留心技巧（观察、描述、主动参加、集中注意），②冲突中的人际关系技巧（有效地获得目标，增进人际关系和自尊），③对混乱的耐受技巧，④情绪调节技巧。（3）每周一次的咨询督导会议，治疗者提交疑难病例，大家讨论，分析，交换各自的治疗经验。（4）医患之间的电话咨询联系，目的是使医患能随时交流，帮助患者学会如何在问题解决前寻求帮助，鼓励和支持患者在实际环境中运用所学的技巧。近年来有不少文章表明DBT治疗BPD的效果明显，特别是对自杀、自残行为的效果较好，追踪观察结果表明远期效果也较好，患者较少重复住院。
6 BPD的流行病学研究
        对BPD尚缺乏系统的流行病学研究。Torge-rson等报道，BPD大约占普通人群的1%-2%，是临床医疗机构中最常见的一种人格障碍，约占精神科门诊病人的10%，住院病人的20%。并且多数资料指出，边缘型人格妇女多见，男女之比为1：2 -40，妇女中常见的原因尚不清楚，但可能存在生物因素和心理因素的影响。情感性障碍也是妇女较多见，边缘型人格似乎与此相似，另外，内分泌因素也可能起一定作用。Stone[10]曾报道有4%的妇女体验到过较严重的经前期综合征，其表现接近边缘状态（抑郁、易激惹、自杀姿态等）。Zanarini等[11]在一项比较流行病学研究中发现美国和日本人群中DIB-R总分虽有差异，但各项内容中只有一项有明显差异，其余内容相差不大。他们认为，美国和日本的BPD发生率及精神病理学基础是基本上一致的，这似乎提示我国也可能有同样的病人存在。应当引起国内同道们的足够重视。

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