不识庐山真面目，只缘身在此山中

——“医疗储蓄账户、深化医改及儒家生命伦理”国际研讨会述评

范瑞平

本次研讨会于2011年12月9日—11日在山东济南举行，由中华医学会医学伦理学分会、《医学与哲学》杂志（大连）、《中国医学伦理学》杂志（西安）、《中外医学哲学》杂志（香港）、《医学与哲学杂志》（美国）和山东省医学伦理学学会主办，山东大学齐鲁医院、山东大学人文医学研究中心承办。恩格尔哈特（H. T. Engelhardt, Jr.）、李义庭、陈晓阳、赵明杰、王明旭及本人六位教授组成会议学术委员会，曹永福博士担任会议秘书长。本人认真聆听和参与了两天的会议发言和讨论，做了会议总结。受到会议发言和讨论的启发，这里有一些感想和评论，借助《医学与哲学》提供的机会同读者们交流一下，作为个人意见供大家参考。

联系会议主题，我将分成三个方面来谈：家庭、医疗储蓄账户及医改、儒家生命伦理学。鉴于这些关注及篇幅所限，我肯定不可能提到会上的每份报告和发言，但这绝不表示没有提到的就是我从中没有学到东西的，更不代表它们都是不重要的。这一点还请有关的学者、朋友给予理解和谅解。

一、家庭

会议之前，东道主晓阳、永福和我讨论医疗储蓄账户研究及会议安排的有关问题，我们都觉得，应当提醒一下将要参会的外宾，中华文化是一个家庭主义浓厚的文化，他们应当注意这一点，最好在论文中涉及有关家庭的价值以及西方的经验，以利于中西学者之间的交流。出乎我们意料的是，六位外国学者的论文和发言不但体现了尊重家庭的特点，而且十分看重家庭的作用；相比之下，与会中国学者的论文和发言——除个别论文外——反而论述个人以及国家较多一些、强调家庭较少一些。这一反差是很有意思的。或许因为我们的社会已经“很家庭化”了、不再需要特别的重视。在我看来，其实更多的是因为我们不太了解现代西方个人主义生活方式的优劣得失及其实质后果，因而无法把现代西方社会作为一面镜子来充分反映我们的家庭主义生活方式的实际状况及其价值取向。联系其他一些问题，我不禁想到“不识庐山真面目，只缘身在此山中”的那句古诗，因而把它作为该述评的题目，以期引起大家的反思。

恩格尔哈特教授的主题报告从广泛的社会、经济和文化背景上来探讨西方社会正在遭遇的医疗保健资源的不可持续性及其保健权利的危机。他从经济危机谈起，涉及三个明显的方面。一是制度问题：以西欧为代表的、由国家强制推行的高税收、高福利的平均主义制度爆发了一系列经济困难，难以为继。二是人口问题：出生率逐年降低，社会严重老化，年轻劳力无法负担越来越多的退休人士。三是家庭瓦解：离婚率高涨、独身人士和单亲家庭日增、出生于非正式婚姻中的孩子多不胜数，甚至达到总出生率的一半以上。在恩格尔哈特看来，经济危机的一个根源乃是文化危机：当代西方出现的种种问题、困难和悖论，是同轻视、脱离和违背家庭价值的极端个人主义行为观和正义观一脉相承的。以罗尔斯学说为代表的现代西方正义论假设社会的公平起点是一个个人主义的原初状态和无知之幕，因而人们的“理性”势必要求政府绕开甚至通过限制家庭来保障每个人的平等权利和平等福利，以免自己成为社会上最不幸的个人。恩格尔哈特的反思认为，这种个人主义的无知之幕设计违背了人的天然本性：正如儒家所理解的，每个人都是自然地生在父母怀抱之中、长在家庭环境之中、然后学习、工作、最后还要养老。因而，一个自然的、合适的无知之幕，应该是以家庭为出发点的：你虽然不知道自己将会生长在一个是穷、是富、是农村、还是城市的家庭之中，但你肯定知道自己将会生活在一个家庭之中，因而你一定希望政府维护和推进家庭的正当性、家庭的福利和家庭的健康状态，因为只有这样才能有助于你的良好发展和幸福生活。显然，恩格尔哈特的这一反思是富有哲学智慧的，对于我们许多倾心于罗尔斯正义论的学者，应当有所启发。

近年来，每当我以儒家家庭主义观点出发来探讨一些生命伦理问题时，总有听众指出：传统儒家家庭是有问题的，当代家庭模式应当是多元主义的。其实，本人根本无意美化传统家庭。“男主外、女主内”在过去的农业社会中可能起到了保护妇女的作用，但不应当、也不可能搬回今天。然而，鉴于男、女之间的生理、心理差别，“夫妇有别”的合理性不能一笔勾销。谁想在家里实行一切平等，就会误入歧途，其结果并不利于女性。即使在社会上，“男女平等”也不能做机械理解——例如，我认为女士的公共卫生间应该比男士的大一倍，从而不要让她们总排长龙。儒家的核心价值是仁、是爱、是敬，而不是不分青红皂白的“平等”。至于当代家庭模式，多元主义是事实，但要不要一点主次之分呢？我看还是要的。社会总得在某个地方划条线吧（如果不做任何区分，那也就不必谈论家庭了）？划线就会有分歧，越来越多的学者不愿意公开自己的观点，害怕被别人说成“保守”甚至“歧视”。其实，儒家认为自然的、基本的、正常的家庭就是一男一女组成夫妻、然后生儿育女（如果自己不能生育，可以领养孩子）的这种组合。其他一些组合，可有存在的权利，应当得到社会的宽容，但不应当同正常家庭扯齐拉平，享有后者的一切权利（它们应当享有哪些权利乃是一个可以讨论的问题）。我在会上高兴地看到，来自美国一家文化、伦理与环境研究中心的主任Iulian Anitei先生持有同我相同的观点，他也肯定传统家庭的意义，强调不应当回避正常家庭的定义。同时，Mark J. Cherry教授 (St. Edward’s University) 例举了美国单亲家庭和离婚家庭中的孩子存在的诸多问题。事实上，Cherry是这方面的一位专家，他正在撰写关于家庭与医疗保健伦理的一部专著。我曾经跟他提到，如果他能搞到一个免费中文版权的话，我很乐意帮他联系一家中国出版社来出版该书的中文本，供中国读者参考。

常听国内一些同事抱怨：我们的政府有大把的财政储蓄，却让家庭负担很多的医疗责任和医疗费用，这是不公平的；他们认为政府应该承担所有的医疗保险成本，保障所有人的健康。在我看来，这种想法既不合算，也不合理。不合算是因为政府的钱都是来自人民的、是纳税人的钱，羊毛出在羊身上，如果家庭把钱全部交给政府，然后让政府来重新分配，即使不论腐败、浪费问题，行政费用以及道德风险也将是极其高昂的。现在一些欧洲国家不就是在这些方面出了问题吗？不合理是因为家庭应当承担相应的医疗责任，不应当一古脑儿全都推给政府，让政府大包大揽。与此相关，Jeffrey P. Bishop教授 (Saint Louis University) 提供了一个系统的家庭哲学论证。他特别提到，在西欧社会，国家似乎取代了家庭的地位，但国家却绝不可能像父母一样关照家人，结果是家庭和个人反而被剥夺了创造丰富生活世界的能力和兴趣。这使我想起我们在文革中天天唱着“天大地大不如党的恩亲大，爹亲娘亲不如毛主席亲”的颂歌，但我们的生活状况却是十分凄惨的。当然，我的意思决不是说国家应当自由放任，连起码的公共医疗都不应该提供；而是说国家在推进医疗保健制度时应当珍视家庭的价值，协助家庭来维护其成员的健康责任，而不是强制把所有的家庭都纳入相同的、平均主义的医疗模子之中。儒家传统藏富于民、藏富于家的思想应当有助于我们确立适当的改革方向，制定适宜的健康政策，从长计议，造福于民。没有人会认为任何国富民穷的状况会使人民实现幸福生活。

晓阳、永福和我从儒家以家庭为基础的仁爱思想出发来提议建立家庭医疗储蓄制度，永福代表我们在会上所做的报告引起有益的讨论。的确，许多人不明白儒家的普遍之爱与差等之爱之间的适当关系，误解儒家不讲普遍之爱。实际上，儒家强调“天地之性人为贵”（《孝经》）,

“修己以安百姓，尧、舜其犹病诸！”(《论语·宪问》)。人不但应该爱世上所有的人，而且应该脚踏实地地为改善他们的生活而不懈努力。但儒家也确实认为人首先要爱自己的父母，照顾好自己的家人，这就是所谓“差等之爱。”这并不是说你自己的家人比别人更高贵、或更有价值，而是说你作为一个人、具有普遍的人性，自然负有更多的道德义务去关怀、照顾自己的家人。儒家在这一点上既是正当的，也是诚实的。差等之爱与普遍之爱如何共同实践呢？孔子教导我们“克己复礼”，按照基本的道德礼仪行事：你坐在这儿开会，有人告诉你说你的家人生病送院了，你可能需要赶快跑去探望；但你若听说外面一位陌生人被撞送院了，你会继续坐在这儿开会；汶川发生大地震，我们都会捐款、施以援手。儒家礼仪曾被批判为“吃人的礼教，”其实包含着深刻的道德内涵以及教育方法，是儒家以家庭为基础的仁爱主义思想的不可或缺的一部分，有助于塑造君子人格和有效地协调差等之爱与普遍之爱之间的张力。正如会上蔡昱指出，儒家“亲亲相隐”的礼仪以天然合理的方式规范着国民的行为，而且经济学研究表明“亲亲不能相隐”对提高刑事破案率几乎没有作用。当然，礼仪不应僵化，应当适时调整，《论语》中就包含着孔子赞同修改礼仪的例子。但看不到礼仪的作用，则会流于道德浅薄。从礼仪的角度来考虑家庭医疗储蓄帐户，可能也会成为一个有益的思路。

二、医疗储蓄账户及医改

新加坡的医疗储蓄账户举世闻名，在全球保健制度中独树一帜，成绩骄人。本次会议专门邀请新加坡国立大学的林明建(Lim Ming Kin)教授同我们探讨相关问题。林教授把新加坡的保健哲学、制度设计及政策现状用生动的幻灯片向与会者做了介绍，他强调新加坡保健模式中的儒家思想成分，包括家庭主义、现实主义和实用主义的观念。首先，家庭一定要承担一定的医疗保健责任，医疗储蓄账户的设计正好可以起到这一作用。尽管医疗储蓄账户提供的费用只占新加坡总体医疗费用的大约百分之十，但其伦理符号意义、文化象征价值、乃至卫生经济作用，都是很强烈的——那就是，家庭是一家人，一定要关照各个家庭成员的医疗需求，未雨绸缪，做好经济准备，并在需要时乐于提供资助（联系到我国医保中的个人账户竟然规定不可供家人使用，令人不解和感慨！）。其二，现实主义态度：没有免费午餐，社会要想得到繁荣发展、人们要想过上良好生活，需要自己奋斗，不能依赖政府的福利；期望政府把你照顾得好好的，那是不切实际的。最后，实用主义精神: 西方国家的时髦主张、制度不一定适用于自己的国家，要敢于按照自己的文化习俗、社会情形来创造适合自己的、不同于现代西方的医疗制度和公共政策，新加坡的医疗储蓄账户就是一个突出的例子。

林教授所讲的这些新加坡观念，同现代西方流行的个人主义、福利主义和平均主义思潮形成了鲜明的对比。联系到来自罗马尼亚的Mihail Neamtu教授（University of Bucharest）所论述的一些欧洲国家的制度和政策所导致的经济危机、医疗困境，更使我们感到新加坡是了不起的。一个很小的国家，只有500万人口，其领导人都是牛津、剑桥一类英式精英大学教育出来的“西方知识”精英，却有勇气不照搬西方的那套制度和政策，敢于创造出另外一套东西来。他们之所以成功，是因为他们有智慧遵循新加坡政府称之为“亚洲价值”（本质上是儒家价值）的东西，林教授认为包括强调社会的共善而不是个人主义，强有力的领导而不是政治多元化，社会和谐而不是相互对抗，以及在自由放任经济与大规模的计划经济与政府干预之间保持中庸之道。有意思的是，我注意到林教授把欧洲时髦的solidarity这个词翻译成“社会依赖性”而不是“团结”，因为这个词经常跟大福利、大平等联系在一起：我们都是平等的欧洲人，每一个人都要享受很高的福利待遇；不管我是否工作、成效如何，我都要度几十天假、都要去沙滩晒太阳，甚至要早早退休，只享受不干活。看来，这个词翻译成“社会依赖性”比“团结”更为确切。

当然，中国这么大，不能照搬新加坡的制度和政策。仅就陕西省而言，王明旭教授就总结了三种不同的保健模式。边林教授及其同事在河北农村的调查，又有不同。但新加坡的医疗储蓄账户制度，对于我们的医改具有普遍意义。陈晓阳教授在会上报告了我们关于中国医疗储蓄账户的合作研究的初步发现：根据我们的定性研究设计，他们在山东做了十二名详尽的定性式访谈，发现那些有专业知识、有经验、有见解的专家中的绝大数都支持在中国建立家庭医疗储蓄账户，我觉得这是很能说明问题的。杨同卫博士的报告中讲到广大农民也支持这一设想。孔祥金教授和秦敬民教授对于现今医保中的个人账户存在的诸多问题做了详实的研究和报告。此外，王云岭博士支持建立个人账户，但反对建立家庭账户，认为难以操作，未必有利于儒家的家庭价值。这方面的争论值得大家认真研究。但有一点值得说明：永福、晓阳和我一起发表的英文论文，倡导设立家庭医疗账户，我们的意思并不是说家庭只用账户中的钱来支付医疗，你完全可以拿这个钱去买保险，而且社会上应该存在各种各样的保险来供家庭选择，包括政府提供的公共医疗保险。但我们至少应当设一个要求，那就是你如果购买政府提供的公共医疗保险的话，你应该给全家每个成员都购买相同的保险，否则就难以规避道德风险，如同现在家庭成员具有不同医疗保险的状况一样。所以，很多细节方面的问题需要我们进一步思考、讨论，但医疗储蓄的大方向具有深远的文化、社会及经济意义，绝不是一个技术性的小问题，值得医改部门充分重视。

三、儒家生命伦理学

要谈儒家生命伦理学，必然涉及所谓“普世价值”问题。会议期间，赵明杰教授同我交换了这方面的意见。现在不少人喜欢谈普世价值，他们所谓普世价值指的就是现代西方自由主义、个人主义哲学论域中的自由、平等、人权、民主这些价值。我是不相信它们就是“普世价值”的，首先一个理由很简单：这些概念十分宽泛、充满歧义，我们需要弄清楚自己究竟信奉的是什么？让我们随手来看几个例子。自由: 了解西方哲学的人都知道消极自由与积极自由之间的不同和争议，儒家文化不但讲自在、自任、自得，也讲自由——“时来天地皆同力, 运去英雄不自由”，但这里的“自由”强调的是时势、协调、合作、乃至天人合一，而不是把个人独立、自主、自我决定推向一个极端地位。平等: 恩格尔哈特教授区分了两个非常不同的平等观念——嫉妒式平等主义与利他式平等主义，二者之间的不同不可以道里计。儒家推崇仁爱主义，重点放在爱和敬上面、而不是放在平等上面(的确，国内互不尊敬、特别是上级对下级不尊敬的言行俯拾皆是，但这与平等或不平等无关)。人权：人应当具有哪些权利？例如有人认为每个人都应该有色情权，但若以德性为基础，即使某些类型的色情应当受到容忍，恐怕也不应当成为权利。民主：到底何为真正的民主？一人一票的大选举是否就是唯一的民主游戏？当代一些儒家学者吸取儒家科举制度的优点提出结合选举与考试的儒家民主政治，关注人民的长远利益，用以弥补选举民主的不足。简言之，作为一位学者，即使你相信自由、平等、人权、民主为“普世价值”，你还需要作进一步的澄清和界说。如果你是一位在儒家文化中长大和生活的学者，你当然知道儒家文化是以仁义礼智信这些德性概念为基本出发点的，那你就需要考虑它们同自由、平等、人权、民主之间的关系。它们同哪些意义的自由、平等、人权、民主发生冲突？同哪些意义的自由、平等、人权、民主协调一致？我们应当如何取舍？以儒家德性为基础，发展出相应的、协调一致的自由、平等、人权、民主，正是儒家伦理学及儒家生命伦理学需要作的一项理论工作。

本次会议上大家对于下述一点似乎没有不同意见：我们需要继续学习现代西方的理论、原则和经验，但这种学习应当是借鉴式的，而不应当是照抄照搬式的，不能把它们原封不动地拿过来解决我们的问题、甚至变成自己的理想。不少人同意，我们应当以中国文化、伦理为根基来重新思考我们的人生观、社会观、世界观以及医学观。例如会上邓蕊指出，中国的科研伦理审查制度、原则和方式，应当以中国文化为基础来进行探讨。其他问题，诸如知情同意、器官移植、安乐死等等，也是如此。事实上，儒家生命伦理学只是这一文化事业中的一小部分，但又是十分重要的一部分，因为它关乎人们的人生信仰、生老病死。这方面既涉及我们的立法和公共政策，又涉及我们的个人生活。中国应当立什么样的法、制定什么样的政策？会中清华大学的董艳峰研究员讲到立法的一些问题。“德治”需要“法治”的维护，两者并不矛盾。这些年我们立了许多法，这是必要的。但立法是否应当按照现代西方自由主义、个人主义的法理学来进行，这是值得我们反思的。另一方面，个人的家庭生活是私人的事情，决定权放在每个人自己手中：自己愿意过什么样的生活、如何对待自己的父母、配偶和孩子、想要形成何种师生关系，等等，必然带有“文如其人”的特点。孔子曾说：“古之学者为己，今之学者为人”（《论语·宪问》)，为己不是为了名利，更不是用来炫耀（“为人”），而是为了“德”——为了实实在在的良好生活。上个月我去深圳访问一位商界朋友，他告诉我的话很有意思：深圳现在依然是灯红酒绿、纸醉金迷，但大家却认识到家的重要性——转来转去，还是发现自己的家最重要、最可靠。

就儒家生命伦理学研究方法而言，我和明杰意见一致：一定要联系实际问题、具体问题来进行，需要深入到这个领域中来，不要浮在外面。同时还有两个方面也值得注意。第一，要做这门学问，就要读原著，包括我们儒家文化的经典原著和西方生命伦理学家的原著。读好书不怕慢，就怕不读。这些年我们出了很多教科书，好像分门别类、考虑周到、十分完整，实际上大都是你抄我、我抄你、自己抄自己。读这类教科书是很难长进的，年轻学者应当心中有数。第二，研究问题、撰写论文必须进行文献研究，首先需要收集和研读相关方面的重要论文，然后才能着手自己的研究。如果不知道已有哪些重要文献，应该首先请教知道的人。要引用别人的东西，提出自己的见解和论证，不要“视而不见”或“充耳不闻”地重复别人的研究或观点。李义庭教授在会上谈到了虚心学习的重要性。儒家生命伦理学的研究工作刚刚开始，有大量的问题值得我们研究，若能踏踏实实积数年之功，定能作出成效。现在社会变化快，年轻人既有不少机会，也有很大压力，但浮躁的风气决不会有利于做学问。有志学术者还是要静下心来，增强和维护自己的学术自信心。

四、结语

科学研究发现，人类之外的其他哺乳类动物也会做梦，但难以知道它们的梦想是什么。人，不但会做梦，还会反思自己的梦想。我想，世界上不应该只有西方梦、美国梦，还应当有东方梦、中国梦。做梦，就是有向往，就是向前看。“人生不满百，常怀千岁忧。”我们为子孙后代所设想的未来生活是什么样的？不少人羡慕北欧国家的富庶、平和、自在的生活。去年七月份，我带家人在瑞典的朋友家逗留一个月，观察那里的生活方式。也许，那就是自由主义、个人主义生活方式的极致？环境优美、空气新鲜、技术发达、资源充沛、人与人之间礼貌、友好、平等、自由。但有一点，他们似乎正在走着一条不归之路：传统正常家庭日益淡化和解体。小孩子生下来，都在幼儿园中生长，妈妈们得到“彻底”解放；成人之间自由交往、相处、同居、分手，各自享有充分的各种独立性；到了老年全部住进政府提供的养老机构，同其他老人生活在一起，不要指望得到孩子的任何照顾。我们需要反思的是，这是否就是我们所追求的理想生活方式？你真的愿意转变成这样一种生活方式吗？你真的渴望自己的子孙后代过上淡化乃至废除家庭的生活吗？

大家知道，西方传统一直存在敌视和反对家庭的强大思潮，从古希腊柏拉图的“理想国”，到近代的欧洲启蒙运动，再到当代的极端自由主义和女权主义，都把家庭看作阻碍平等、束缚自由的羁绊。这些思潮极大地影响了一些现代中国学者（例如打着儒家旗号的康有为的《大同书》）。但在儒家看来，家庭是天道性理、阴阳和合的体现，是宇宙的永恒结构，是不该解体的人生共同体；家庭解体违背天道，“家破”就会“人亡”。正如会中贺苗所言，中国文化历来都以家庭为本位、以血缘为纽带。王珏表明，家庭关系是骨肉之亲的关系，不仅反映一种文化，而且反映人性本质中的好东西，即仁爱。

然而，对于那些不再相信儒家形而上学天道的人，我们还有什么话要说吗？有的，那就是仁爱。儒家把家庭之爱叫做“天伦之乐”，这是一种幸福的快乐，而不是一种“过把瘾就死”的快乐。它是一种其他快乐所没有的幸福感：小时候得到父母怀抱呵护之爱，长大了经历一日夫妻百日恩的忠诚之爱，老年后体验亲子之间的血脉相连之爱。如果家庭淡化了、解体了，那么这些刻骨铭心的爱就将不复存在。在这个几十亿人的世界上，难道你不需要几个特别爱你、关照你的人吗？难道你不需要特别去爱和关照其中几个人吗？有谁比你的家人更适合构成这几个对你来说最特殊的人呢？你可以不相信儒家所讲的天道，但你真能不需要深刻的爱吗？我在会后查了一下瑞典的情况：那里已有超过百分之五十的孩子出生于非正常婚姻之中；同时，政府开支已经超过国民总产值的百分之五十，连基督教牧师都从政府手里拿工资。当人们在政府的平均主义福利政策之下似乎过得越来越平等、自由之时，家庭之爱却被日益冲淡、抵消、甚至受到限制和废除，这是中国人愿意接受的未来吗？最近，一位香港同事深悔把自己的孩子在很小的时候送到西方读书，因为孩子现在同他们的关系很像相互独立的朋友、而不是相互依存的亲人。如果我们不想把亲人关系变成朋友关系，我们是否应当重新研读儒家经典、重新思考中国生命伦理学的根基、从而制定适宜于我们自己发展的生命伦理学和医疗保健政策呢？