| 于浩、 吕东方、张幔、 常运立、 杜萍：基层医生：推进医学生活化的实践主体 |
| 原创 来源：惠及 发布时间：2023/12/16 0:00:29 点击：1774 |
基层医生：推进医学生活化的实践主体
于浩1 吕东方1 张幔2 常运立1 杜萍1
(1.中国人民解放军海军军医大学政治理论教研室
2.中国人民解放军海军军医大学基础医学院)
摘要：医学生活化是相对于医学不断专业化和科学化的现状而言，是一种让医学向人们日常生活回归的呼唤，这种呼唤不仅仅要求将医学的结论和技术作为工具介入日常生活，同时也要求医学将“日常生活”作为自身所固有的研究内容和价值内涵。现阶段，医学生活化主要还停留在思想形式上，如何成为一种具体且可操作的理论介入医学实践还有待发掘。基层医生这一群体和医学生活化的理念天然契合，如果为其提供合适的条件和渠道，使其自觉成为推进医学生活化的实践主体，必将极大促进医学体系在人本主义和科学主义上的双重发展。
关键词：医学生活化;基层医生;实践;主体
Grassroots Doctors: The Moral Subjective of practice to promote Medicine to Be Life
(School of Basic Medical Sciences， Second Militany Medical University， Shanghai 200433， China， E-mail:dune20210926@163.com)
Abstract：Compared with the current situation of continuous specialization and scientization of medicine, medical life is a call for the return of medicine to people's daily life. This call not only requires the conclusion and technology of medicine as a tool to intervene in daily life, but also requires medicine to take "daily life" as its own inherent research content and value connotation. At this stage, the life of medicine mainly stays in the ideological form. How to become a specific and operable theory to intervene in medical practice remains to be explored. The group of grass-roots doctors naturally coincides with the concept of medical life. If they are provided with appropriate conditions and channels to consciously become the practice subject of promoting medical life, it will greatly promote the dual development of humanism and scientism in the medical system.
Keywords: medical lifestyle; primary doctors; practice; subject
在2016年全国卫生与健康大会上，习近平总书记说：“健康，是每个国民的立身之本，也是一个国家的立国之基。”[[[] 新华社.习近平总书记在全国卫生与健康大会上的讲话引起强烈反响[EB/OL]（2016-08-22）http://cpc.people.com.cn/n1/2016/0822/c64387-28656368.html]]如今，人们对生活目标的追求已然发生转变，健康成为人们衡量生活幸福水平的第一指标，医学发展面临生活化的要求，医学介入人们日常生活的程度也越来越高。
一、医学生活化与基层医生的内涵
（一）医学生活化
“生活化”成为一个专业的哲学概念，源于法国哲学家列斐伏尔对日常生活的反思，是一种与“体系化”相对应的概念，一般指贴近大众日常生活，使用大众能够接受的语言体系而非专业化的科学语言。近代以来，自然科学的加速发展既在现实层面上改变了人们的生活样态，也让人们的认知结构、语言体系、价值取向等产生了极大转变。总体而言，现代社会愈发呈现出 “体系化”和“反思性”，一方面人们更愿意用专家们的“专业理论”来指导自己的生活，另一方面现实生活也依照“社会理论”被严格地组织起来。就医学而言，一方面医学作为一种专业知识被从人们的日常生活中抽离，不管是去医院看病还是进行医学研究，都是一种远离日常的“非常态”活动；另一方面，医疗和医学研究活动也严格按照“卫生管理”的专业知识被组织起来，医院及研究机构具有严格的组织架构和管理体制，不同级别的医院在医疗资源、研究成果、人才培养等方面都具有严格的评价标准。
相对应的，医学生活化就是要摆脱上述发展模式。首先，医学生活化要求医学活动不再脱离大众生活，而是要直接介入人们的日常生活，致力于改善“居民健康知识普遍偏低、生活健康意识差、吸烟、喝酒、缺乏锻炼、不合理饮食”[[[] 人民网.《健康中国2030纲要》[EB/OL]（2016-12-16）http://health.people.com.cn/n1/2016/1216/c408914-28955776-2.html ]]等状况，让医学重新成为大众日常生活的一部分。其次，医学生活化要求医学活动摆脱现有的结构化、等级化的管理机制和评价标准，不再依照现有的资源分配、人才培养模式来发展，形成一种新的分散化、下沉式的发展模式。
（二）基层医生
医生一般具有“研究者”和“救治者”的双重身份，但随着“现代医院”作为一个专门的医疗机构和医疗空间从社会中分化出来，“救治者”的身份逐渐与大众的日常生活分离，成为一种在“医院”这种特殊场所从事特殊工作的专业人员。基层医生则并不主要在“医院”中活动，或者说他们所处的“基层医疗场所”并不被视作一种特殊的独立机构，而是社区或乡村天然固有的一部分。在这一场所中并非只有医学行为发生，也常常会有休息、闲聊等日常活动发生。人们并非只在身体感到不适时才前往这一场所，症状诊断、治疗建议等经常会出现在日常的交往活动中。所以基层医生虽然一般被定义为向社区居民、工人和农民等群体提供健康卫生服务的工作人员，但这里的健康卫生服务不只限于治疗疾病，更重要的是提升社区居民、工人和农民等的健康意识，让医学成为他们日常生活的直接组成因素。“基层医生”不仅始终将自身定义为救治者，而且是大众日常生活的直接参与者。
医学在起源上与物理学、数学、化学等学科不同，天然就包含着对“人”的关怀和对“生活”的关心，既是一种探究自身的“科学”，同时也是一种探求美好生活的方式。当医学在科学主义的道路上越走越远，不仅存在否定人性价值的危险，同时也是对自身内涵的缩减，是对自身研究领域和价值空间的抛弃，这种抛弃对医学的整体发展无疑是不利的。如何让“医学生活化”的理念落地生根，成为医学体系未来发展的重要指导？首先需要找到一个现有医学“体系”主流之外的实践主体，而基层医生恰巧与这一实践主体所需的特性天然契合。
二、“医学生活化”实践主体的三重特性
（一）去资本异化的实践主体
医学生活化的实践主体要天然具有对医学市场化、技术化等异化过程进行抗拒的特性。如今，随着市场在社会资源的配置中越来越起到决定性作用，医学也在逐渐市场化、商业化。但并非所有行业都应遵循市场逻辑。首先，从伦理道德角度来看，医学应当拒斥资本。因为医生和患者之间存在无法消解的知识壁垒，患者掌握的医学知识无法与专业医生相提并论，相对于医生处在绝对被动的位置。或者说，患者去医院就医，本质上就建立在双方在知识和技能水平的“差异”之上，不是一种“公平性”的交易。其次，市场化会让资本对医学产生支配作用。随着医学对科技的倚重，“自然的节律慢慢转变为人为控制的节律，自然的世界渐渐转变为人造的世界。” [[[] 杜治政.当代医学人文理念与实践论纲[J].医学与哲学.2009.30(01):3.]]卢梭说：“而使人类没落下去的东西，在诗人看来是金和银，而在哲学家看来是铁和谷物。”[[[] 卢梭.《论人类社会不平等的起源和基础》[M]邓冰艳译.杭州：浙江文艺出版,2015：104.]]医学的科技化让医疗水平越来越取决于医疗资源和设备水平，而资源和设备正是“科技”和“资本”交融的现实形式。当医学发展越来越倚重资源和设备，设备和仪器更新直接推动医学发展，“科技需要资本支持”也就变得可以从另一方面进行解读，即“资本不断推动科研发展”。同时，医院作为医学发展的重要载体，市场机制的融入势必导致利益分配的不均等，拥有研发能力的医生不仅仅拥有了科研领域的绝对话语权，同时也拥有利益的直接支配权。
医学生活化要求医学以“服务群众”为目的，而不是以在科研和利益分配中“占据优势”为目的，需要一种拒斥医生-患者之间绝对差异以及科技-资本的实践主体。基层医生正具有这样的特性，他们往往是从“熟人”或者“乡邻”的立场给出建议，而非从一个专业人士的角度进行诊断，总是试图将卫生健康知识传授给患者，使其拥有健康生活，减少到医院就医次数，而不是将其视为购买医疗服务的病人。同时，在现有医学体系和发展趋势下，如果基层医生能够做出成果，将会直接动摇医学利益分配模式，改变医院市场化的发展趋势。可以看到，基层医生天然具有去资本异化的特性，能够有力推进医学生活化的进展，帮助医学找回自身最初的主题。
（二）去技术异化的实践主体
如果说资本异化是医学对科技倚重所导致的一种后果，那么科技对医学的反制本身也可以视作一种技术异化。相较于根据感官经验进行“症状”判断的诊治活动，如今医学越来越远离“症状”而偏好“数据”。以前的“机器”和“技术”只是被用来辅助诊断，而在新的教育模式下培养起来的医学人才却常常无法脱离“技术”去进行诊断。他们所学习的医学知识、诊断程序都建立在“技术化”的基础上，直接的“症状”变得不可阅读，必须通过“仪器检查”或者“化验”将症状转化为技术性语言，同时诊疗方案也必须通过这种技术语言才能下达。这种异化不仅忽视了病人的主观感受，甚至使医生与患者之间丧失了直接交流的可能。
医学生活化要求破除这种技术异化，将医学语言重新建立在日常语言的基础上。技术手段可以作为辅助，但病人的切身感受和病痛才应该是诊断所关注的焦点。医生通过症状的阅读与患者顺利交流，通过了解生活中的前因后果能够使用日常语言传达治疗方案，帮助患者树立健康的生活理念，培养健康的生活方式。
基层医生正是这样一种群体，他们在医学活动中必须贴近病人主体，充分考虑大众的日常生活状态，使用日常语言，改造技术化的知识，通过观察和运用日常生活习惯对周围的人群展开健康教育活动，消除他们生活中的健康隐患。医学生活化始终把所有人拥有理想的健康生活视为总目标，而基层医生在日常工作中只能就大众的实际生活给出“可行性建议”，将健康标准和治疗方案划定在可行的实践范围内，这其实就是在把医学生活化的目标作为自身的职业指导，天然具有去技术异化、回归日常语言的特点。
（三）去结构异化的实践主体
现代医学的发展，一方面在于作为自然科学的发展，包括知识体系、技术手段、研究对象等；另一方面也在于“医院”这一特殊场所的独立和发展，包括科室结构、管理模式、病房监控等。法国哲学家福柯在讲座“现代技术纳入医院”中提到，18 世纪前欧洲医院只是一种对穷人的援助机构，它的基本功能是一种执行临终关怀的慈善机构而非治病救人，其目标是使患者获得灵魂救赎而不是使其免受疾病的威胁。这时医学与医院是两个相互分离的领域。直到 18 世纪末，医院空间在其目的与效果方面开始被医学化，随着规训权力技术的不断涌入，医院无论是在其位置选择还是内部空间分配方面，都注入了广泛的医学化知识。[[[] 汪民安主编：自我技术，福柯文选Ⅱ[M], 北京：北京大学出版社, 2015:146.]]
这说明现代医院的发展不只是在被动地适应医学发展，同时也形成了独立的“医学化知识”，反过来塑造和影响了现代医学的形态。大家所熟知的 “三级医院”等级结构、各科独立的科室结构、便于管理和监控的病房结构、以及“大学-医院”的人才培养模式等，在很大程度上反过来塑造了现代医学主体作为医生和科研人员的认知结构和活动模式，医生和护士难以脱离这种结构工作和生存，医学科研人员也难以脱离这种结构组织研究。
医学生活化要求破除这种结构异化，让医务工作和医学研究活动摆脱固有结构的限制。具体来说包括：破除三甲医院的绝对权威，让医学知识由专业权威转变为人们的日常指导；破除互相隔离的科室结构，以更类似于全科医生的“指导型”医疗呈现；破除严格管控活动范围的病房制度，采用居家医护等尽量不改变日常生活作息的模式管理；破除医疗-科研的二元化结构，以建立在智能化、数字化基础上的全时全域数据采集以及更广泛的资源、人员合作交流模式开展科研和医疗，形成更加下沉和分散的平台型模式。
基层医生同样符合这一要求。基层医生的处方和建议并非以专业权威的形式产生效力，而是通过居民的切身体验形成信用；天然就是全科医生；常常需要上门诊治，而且病人大多都选择居家医护；是医疗智能化以及叙事医学等领域最主要的研究主体和研究对象。
从以上内容可以看出，基层医生这一群体和医学生活化的理念在各方各面都具有天然的契合性，是最适合践行和发展医学生活化的实践主体。如果能够形成整体的理论自觉，主动以医学生活化的理念来展开工作，将能够极大促进医学生活化的发展。
三、以基层医生为主体推进“医学生活化”的路径探究
医学生活化的总目标是提升人们的健康意识，帮助大众建立起理想健康的生活。这些离不开普及健康知识、加强健康教育、提高全民健康素养，推进基本公共卫生服务均等化和高危个体生活指导及干预等。基层医生作为与医学生活化发展天然契合的实践主体，这一人才队伍的建设是推进医学生活化发展的关键。2009年《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确提出:“着力加强医疗卫生人才队伍建设。提出了基层医疗卫生机构的人员配备标准，明确了人才培养培训的目标和方向。”[[[] 中华人民共和国国务院办公厅.全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015年-2020年）[EB/OL].（2015-03-06）[2019-09-20].http://www.gov.cn/xinwen/2015-03/30/content_2840331.htm]]对基层医生这一特殊队伍来说，既要从物质上加以保障和帮助，也要以医学生活化的理念对其加以引导，使其成为一个自觉的实践主体积极参与进医学的发展中来。
基层医生推进医学生活化需要先进的理念指导
基层医生之所能够在纷繁复杂的基层工作中获得人们的支持，正是由于潜在的医学生活化属性。以医学生活化为明确指导，提高医生和患者双方的基本素质，改变人们对健康生活的认识，能够在一种新的生活状态中解决医患冲突的问题，这恰恰是资本化的医院渴望而无法解决的实际医疗问题。正如马克思说：“不同的共同体在各自的自然环境中，找到不同的生产资料和不同的生活资料。因此它们的生产方式、生活方式和产品，也就各不相同。”[[[] 马克思、恩格斯.《马克思、恩格斯文集第5卷》[M].北京：人民出版社，1952：407.]]从新冠肺炎防控的经验中可以看到，具有健康意识地区的防疫工作效率远高于缺乏健康意识地区，其中的关键就在于能否自觉形成基层卫生组织，而一个基层卫生组织的形成，不仅需要朴素的基层医疗实践，还需要明确的理论和理念指导。就此而言，基层医生如果要作为推进医学生活化的实践主体，首先要熟悉并了解医学生活化的基本理念和基本形式。医学进入大众生活是一件长期持续的事情，在医学生活化的理念指引下，大众对健康生活的需求和相应责任才能真正被基层医生所承担。
“医学生活化”要为基层医生提供新思想，就要改变由资本和技术控制的医学发展模式，转而以满足社会成员需要健康为目标。 “医学生活化”要为基层医生群体所认可和接受，就要建立能够支撑基层医生思想目标的工作渠道，搭建医生与患者之间新的伦理道德关系。通过回顾公共卫生服务体系中基层医疗卫生机构的建设经验，可以有效帮助我们从概念的高度重新认识现实社会中已经在发挥效力的基层医生群体，去把握当下社会医药卫生体系所面临的挑战，去进一步探索深化改革医药卫生体系的道路。
基层医生推进医学生活化需要必要的物质保障
医学生活化实践主体的固有特性导致这一群体必然处于现有医学体系利益链的末端，而推进医学生活化成为医学发展的重要部分则要求这一群体具备必要的物质保障，甚至是相对优势。
马克思说：“首先应当避免重新把‘社会’当做抽象的东西同个体对立起来。个体是社会存在物。”[[[] 马克思、恩格斯.《马克思、恩格斯文集第1卷》[M].北京：人民出版社1952：188.]]如果要让基层医生作为实践主体推进医学生活化，就要保证基层医生能够始终将患者与社会的利益关系为出发点，并且有机整合各方价值观念凝结出符合医学生活化总目标的伦理道德原则。医学史家西格里斯说道：“医学的目的是社会的，它的目的不仅是治疗疾病，使某个机体康复；它的目的是使人调整以适用他的环境，作为一个有用的社会成员。每一个医学行动始终涉及两类当事人——医生和病人，或者更广泛地说，医学团体和社会，医学无非是这两群人之间多面的关系。”[[[] 何煜、熊杰、段晓彦《刍议医患关系》[J].中华实用医药杂志，2004：17.]]基层医生作为推进医学生活化发展的实践主体，需要在治疗患者的时候看到他背后涉及的人际关系、社会的健康意识，从日常琐碎平凡生活出发，提出长期可持续的健康策略。这项工作非平常人所能胜任，却能通过这种非常工作去判断人类社会发展成果的价值。医学生活化从大众经历的生活为前提，必然是整体性考虑健康问题，拒斥特权阶级占有的“固有”利益链。
为了基层医生工作顺利开展，基层人民政府应该加大对基层医生工作的投入，包括人才引进、财政政策、后勤保障等方面。具体来说，就是要完善基层医生队伍团结机制，落实社区、乡镇健康保障措施，规范基层医生职业等。面对现实要充分考虑基层医生诊治疾病的特点，制定周期性深入村寨的医疗策略，在评奖评优等方面给予政策性倾斜。加快构建基层医生培养计划，根据医生水平制定不同方案。杜治政教授坦言：“作为人类生活的普遍实体，国家发挥了重要的调节作用，只有在国家中，个人才能超越个体生活。” [[[] 杜治政.当代医学人文理念与实践论纲[J].医学与哲学.2009.30(01):3.]]强化基层医生为人民服务意识，全心全意为人民提高健康意识而工作。借鉴省级医院经验和地方医学院的优质资源，聘请上级医院预防疾病专家下基层支援，确保基层医生及时掌握最新医学知识。落实基层医院全科室建设工作，促进患者对基层医生的信任感，给人们生活带来安全感。重视中医对患者疾病的疗法，鼓励医生和患者掌握中医理论知识，强调基层医生的中医基本诊疗技术操作以及常用中药应用的效益，将中医以及中华传统文化融入医学生活化，由基层医生医疗行为进行推广深入人们生活。落实基层医生、基层医院的政策倾斜，在基本医疗报销中提高基层医院医疗的补偿、报销比例，争取增加医保部门的支持力度，将社区人们特需、急需的中成药、特效药、中药饮片以及针灸治疗的生活常见病所需的技术全部列入报销范围。
综上所述，以基层医生为实践主体推动医学生活化，能够有效阻遏当下医学体系发展技术化、资本化的趋势，重新推动医生将个人有限生命融入人类健康卫生发展道路，实现医学的独特价值。随着医学生活化的推进和发展，医生与患者之间的关联也将逐步深化、紧密，能够有效回应并应对不同群体对医务工作者的误解，在现实层面实现医学向人本主义和科学主义的双重回归。
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