20世纪中叶美国医学人文学发展研究
万旭
摘 要：医学人文学这一学科，正是由于科学与人文在医学实践中的互动而产生的。本文将对20世纪中叶医学人文学在美国兴起的背景因素进行考察，包括社会背景因素、医学发展背景因素和人文主义思想背景因素。进而从医学人文思想的发展、人文社会科学理论对医学的影响和医学问题的社会化这三个方面论述医学人文学的发展。在此基础上，对20世纪中叶美国医学人文学发展进行总结。
关键词：美国 医学人文学 历史
The Research on American Medical Humanities in Middle Period of 20 Century
WAN Xu
(Medical History Center of Peking University)
Abstract: The medical humanities as discipline, is come into being by interaction between science and humanities in medical practice. This article will review the background factors of American medical humanities development in middle period of 20 century, that include social background, the factor of the medical science development and humanism thought background factor. Then, we will discuss the development of medical humanities in 3 aspects: medical humanities thought development; the influence of humanities social science theories to the medical science; and medical problem socialization. On this foundation, we summarize the development of American medical humanities in middle period of 20 century.
Keywords: American Medical Humanities History
自20世纪70年代末，生命伦理学被引进到国内以来，我国的医学人文学诸学科便进入了高速发展的阶段。众多人文社会科学领域的专家学者加入到医学人文学研究的阵营，在高等医学院校中也纷纷设置了相应的院系，并产生了许多以医学人文学作为主要研究方向的学者。与此同时，伴随着医学教育的改革，医学人文学各子学科也成为课程设置中的主要部分。可以说，当下我国对医学人文学的研究正处于高速发展的阶段。当然，在发展中还存在着许多问题，这就要求我们必须借鉴国外医学人文学的经验与教训。
医学人文学这一学科，正是由于科学与人文在医学实践中的互动而产生的。本文将对20世纪中叶医学人文学在美国兴起的背景进行考察，概述其发展，并对此进行总结。
一、医学人文学兴起的背景因素考察
（一）社会背景因素
1.权利运动的蓬勃发展
美国人在20世纪中叶经历了一场革命。这场革命在美国人看来是标准的美国式的。这场革命的矛头指向社会生活的各个层面：生活方式、两性关系、种族关系、道德和科学等。
当然，这场革命是由一系列运动组成的，包括：黑人运动、妇女运动、学生造反与新左派运动、反正统文化运动以及工人运动。黑人运动既是这一系列运动的主体，又是其先导。50年代中期开始的民权运动，为60年代群众运动的普遍高涨揭开了序幕。19世纪中叶至20世纪初之间曾发生了第一次妇女运动，其目的是为了争取选举权。而此次妇女运动，在规模与影响上都超过了第一次，其争取的平等权利多种多样，其中包括争取堕胎合法化等。新左派运动，其主体是青年知识分子，他们激烈的抨击发达工业社会对人性的压抑和摧残，主张开创一条更为人道的理想社会的新途径。
这些运动都有着各自不同的成因，但都集中反映了美国社会不平等的现实。社会各阶层希望通过运动的方式来满足自身的权利，并表达其对平等、自由与民主的渴望。
2.新政策的实施
50年代的美国经济增长缓慢、黄金外流日渐严重，而且科技发展受到苏联的挑战，贫困问题引起舆论注意，黑人运动逐步高涨。继之而来的60年代，为美国带来了巨大的社会变革。肯尼迪总统的“新边疆”施政纲领与阿波罗登月计划，正是对黑人民权运动与科技革命的最好回应。1963年肯尼迪遇刺，约翰逊总统上台，提出了“让我们继续下去”的口号，决心保持肯尼迪内外政策的连续性。[1]1964年，约翰逊签署了比肯尼迪原法案还要强硬的民权法，而且正式提出了向贫困宣战的口号，这些为1965年的“伟大社会”立法奠定了基础。他在1965年1月的国情咨文中，正式提出“伟大社会”的施政纲领。并在随后的6个星期内向国会提交83个特别咨文，要求国会在教育、医疗、环境保护、住房、反贫困和民权等领域采取广泛的立法行动，使60年代的自由主义改革进入高潮。[2]这些法案中包括，1965年的高等教育法、医疗照顾法和医疗援助法。后两个法案极大的老年人和穷人的医疗负担，扩大了医疗保险的覆盖面。1967年享受医疗援助的穷人为520万。[3]此外，约翰逊还使国会通过40多个其他医疗法案。在教育与医疗上的成功，使约翰逊自诩为“教育总统”和“医疗总统”。[4]
（二）医学背景因素
第二次世界大战对美国的医学发展起到了极大的推动作用。二战中，对青霉素与磺胺类药物的大量运用、对外伤昏迷的救治与血浆的运用、对清创方法的迅速推广等措施都推进了医学技术的发展。与此同时，伴随这战事的深入发展，青霉素的大规模生产也作为医学科研的一个课题被解决了。在非洲与太平洋的军事行动无疑也推进了热带病的研究与治疗，包括对奎宁替代品的开发。战争中，大量的医学家以及医学科研工作者到美国寻求庇护，这也在一定程度上加快了医学技术的发展。
1963年5月23日，第一届Michael M.Davis讲座在芝加哥大学Billings医院举办。Davis将这一时期医学领域中的主要变革归为以下四类：1 .科技的改变以及继之而来的实践与制度的变革 2. 医疗、医学教育与医学研究的成本增加；包括资本的注入和对资金的需要3. 由政府与非官方资助的提供医疗服务及设施的团体增多；以及对其经济支持的增加4. 社会对医疗服务需求的增长，医学权力的逐步增强与医学知识对大众的扩散.[5]
1.疾病谱系的变化
二战后，美国医学的一个显著变化表现在疾病谱系的变化上。在这一阶段，老龄人口激增，继之而来的社会与疾病问题主要为退行性疾病的大量出现，包括：癌症、心脑血管疾病、肾脏疾病、中风以及其他脏器疾病。[6]这些疾病的出现意味着对医院设施、健康保险系统和福利项目需求的增长。老年人及其家人面对这些疾病时，他们所感到的往往是痛苦、无助和对药物的依赖。面对这一变化，“高技术”的医学也显得无能为力。
二战后，退伍士兵的健康问题不仅包括身体上的伤残，还有更多的心理与精神方面的问题。这一时期，剧烈的社会变革广泛的引发了人群的焦虑心理。随着1946年国立精神卫生研究院的成立，精神卫生被官方认可为公共卫生的一个基本组成部分。
2.医学技术的发展
20世纪中叶是现代医学的转折时期。在基础医学领域分子生物学的兴起，为医学家探索生命与疾病的奥秘开辟了新路径，关于遗传、神经、免疫、内分泌等生命现象的研究获得重大突破，在临床医学领域，抗生素、激素、化学药物、心脏外科、器官移植、人工器官等的应用，让医生相信现代医学什么都能做也应当做[7]。由于疾病谱系的变化，相应的医学技术也逐步发展。生命维持技术在这一时期得到了充分的发展，对于慢性退行性疾病的维持治疗技术也得到了发展。技术的发展，造成了医患之间关系的疏离，旧有的田园牧歌式的医患关系被医院中陌生人的关系所取代。医患之间不再是平等的主体之间的关系，而变成了以医生为中心、以疾病为中心的单纯的科学化的模式。可以说，这一时期，生物医学模式的发展达到了其顶峰。
3.医学教育的进展
正如Henry E. Sigerist所指出的：“医学的观念是随着时间而变化的，并不断的进化。因此，医学教育不会达到确定的形式，而只会去适应变化的环境。每一社会都要求其医生拥有知识、技能以及献身于病人的品质。但是，医生在社会中的位置，其所负担的任务以及行为规范在每一个阶段都随着社会而变动。在巴比伦时期，医生就是牧师；古希腊，则是工匠；中世纪早期是牧师，而晚期则是学者。自然科学的兴起，又使其成为科学家。很明显对医生的要求以及医学教育的任务在各个阶段是不同的。我们必须知道社会需要的医生的理想模型，即医学教育的目的，是由两个主要因素确定的：当时的社会经济结构和医学科学所使用的技术方法。”[8]
这一时期的医学教育为了适应社会经济结构和医学科学技术的发展，也作出了相应的调整。联邦政府对医学教育的投入也在逐年增加，1947年为8700万美元，而1967年则增长为2.05亿美元。[9]同时，国立卫生研究院也在全美兴办了9个医学中心，并进行医学课程改革的试点工作。西部储备大学的医学院将课程改革的重点置于以下几个基本概念之上，即：疾病的机理、继续自我教育、科学批判的发展、优雅的技巧以及理念的教导。[10]这些课程改革，调整了必修与选修课程之间的比例，同时设置了相应的医学人文课程备选。Henry E. Sigerist在1939年做过一次调查，表明医学史唯在约翰·霍普金斯学院获得系科地位，其余的院校只是由各系成员偶尔以讲座的形式开设课程。而30年后，全美已经有16所院校拥有全职教授，其中几所还拥有研究生计划（项目）可以培养高学历的人才。在14所学校中为必修课程，另有25所院校中作为选修科目开设。[11]
（三）人文主义思想背景因素
人文主义思想有着悠久的传统。其远渊可以追溯到古希腊时期，西塞罗和维罗所指的Paideia教育思想，即以文雅学科作为教育方法对人实施教育。[12]在漫长的历史发展过程中，人文主义也随着时代的变迁而变化。按照布罗代尔的说法：人文主义是朝向逐步解放人的战斗的征程，同时对人类来说，不断关心着它可以变更和改善人类命运的可能性。[13]
20世纪初，欧文·白壁德在“什么是人文主义？”一文中，对人文主义一词进行了回溯性的分析，但他更加注重从个人美德的角度来理解人文主义，并进而指出：“人文的心智若是还保持健全，则必须在统一与杂多之间维持最佳的平衡。”[14]同时，他主张捍卫人文学科不受自然科学的侵犯，正如曾经需要捍卫他们不受到神学的侵犯那样。[15]
20世纪中叶的美国，正是工业文明飞速发展的时期。伴随着技术的进步，科技理性逐步与人文主义精神相背离。此时，世俗人文主义、萨顿的新人文主义与生态人文主义，先后以不同的方式呈现于反思与批判工业与科技文明的历史行程之中。[16]世俗人文主义的代表人物库尔茨关注人本身的道德经验，反对超自然的宗教形式；萨顿的新人文主义从其专业科学史出发力图在科学与人文间架起一座桥梁；卡森的生态人文主义思想正是对工业社会破坏性的有力批判，也是对当时的生态危机、自然的价值危机的一种拯救。
不难看出，人文主义思想在20世纪中叶的发展是对技术理性、工业社会、科学权力的一种批判。同时，也是对人性的一种关怀与诉求。
二、医学人文学发展概况
社会科学和行为科学工作者加入到医学教育与研究中始于20世纪50年代，并不断的增加。对医学的认识需要一个整体的框架，其中包括与人的生物学属性及其所处的物质环境相关的人类行为的心理、社会和文化层面。强调从整体上理解医学科学与卫生保健，促使医学寻求社会科学的帮助，尤其是与预防医学、公共卫生和心理学相关的方面。可以说，20世纪中叶美国医学与社会的发展都处于深刻变革之中，二者之间需要互相调整以适应各自的发展。这种调整与适应的工作恰恰需要医学人文学来完成，而此时，人文社会科学的理论发展渐趋成熟，可以胜任这一工作。
（一）医学人文思想的发展
E. D. Pellegrino从医生素质的构成上来阐述他所理解的医学人文学：作为医学基础的人文学科包括文学、哲学、历史、艺术、音乐、法律、经济、政治学、神学和人类学等。这些人文学科在医学中具有正当合理的位置，它不应只是一种绅士的品质，不是作为医疗技艺的彬彬有礼的装饰，也不是为了显示医生的教养，而是临床医生在做出谨慎和正确决策中必备的基本素质，如同作为医学基础的科学知识和技能一样。[17]Pellegrino侧重于临床医学中的人文因素，强调医生的素质是医学人文学的一个重要组成部分。
Joseph Fletcher在《道德与医学》一书中指出：病人，和所有人一样，在道德的或非道德的层面上都是自由的。因此，他们有权被作为自由人来对待，也就是说是作为人而不是作为一个案例。医生们倾向于治疗疾病而不是人,关于这一点，Fletcher博士表示悲痛。他将这种非人性化的方法归结为专科化和对人类价值的漠视。[18]Fletcher侧重于医学引发社会问题的价值判断，并从人文精神的层面来理解医学化社会中人的价值。
Rene J. Dubos，洛克菲勒研究院的教授，他指出未来医学的问题主要源自迅速变化的社会心理环境与不断增强的医学权力之间的矛盾。医学必须担负其对社会与个人的引导作用。Dubos总结说：“现代人需要医生指引他们在新的自然与社会环境中获得身体与精神的适应”。[19] Dubos强调宏观的生物与社会相适应的问题，致力于环境与疾病之间关系的研究，讨论健康与疾病的社会模式。他所做的研究可以作为疾病史的扩展，充分的考虑了健康与疾病的社会属性。
1965年5月，美国循道会和长老会成立了一个专门研究医学教育问题的“医学教育与神学委员会”（即，后来的“健康与人类价值委员会”）。委员会认为当时在医学教育中有三个值得关注的问题，即去人性化(depersonalization)、分子生物学中心论(centrality of molecular biology)、基于机械论医学的教学(teaching of mechanistic medicine)，因此，应当在医学院增设有关人文教育的教席，以制衡医学过度技术化的倾向[20]
（二）人文社会科学理论对医学的影响
医学中有两个趋势促使人们重新关注健康与疾病的社会层面的：首先是越来越强调公共卫生与预防医学；第二点是心理学作为医学的一个主要分支的出现。在医学教育中，心理学、公共卫生与预防医学是最先寻求社会科学学者帮助的部门，多数有关健康问题的社会科学工作最初都是关注心理学和公共卫生的。[21]
Talcott Parsons大概是第一个将医疗行为描述为人类主要行为系统的社会学家。他在1951年出版了《社会系统》一书，书中描述了一个比较复杂的社会结构功能模型。在书中，Parsons用他的社会观分析了医学的功能，并描述了西方社会中个人是如何对患病作出反应的理想图景。Parsons在书中提出了“病人角色”理论，这一理论的意义在于：它将一系列适用于患病状态的期望状况模式化，定义了有关的标准好价值观，指出患病是一种偏离，人们不希望处于偏离的状态的本性激励人们去追求健康。[22]他将这种追求健康的本性解释为：“我们也许会支持一种‘潜在的’精神治疗因素，积极的或消极的，存在于每一种对疾病进程进行干预的治疗方法之中。”[23]理论先行，引导了学院中的社会学家对医学问题的关注。使医学社会学获得了正统的社会学家的认可，这在一定程度上促进了这一学科的发展。Parsons注意到健康作为个人成功的条件被赋予极高的价值，同时，个人维系健康的行为也受到极大的重视。在此背景下，“科学医学”的发展是作为工业化社会潮流的一部分而出现的。
正是由于许多像Parsons这样的社会学家的参与，才使得医学社会学分会在1954得以成立，并在1962年发展到800余人。1960年，专业期刊《健康和人类行为》创刊，并于1965年更名为《健康和社会行为》成为医学社会学的官方杂志。
当然，理论也往往表现为方法上的变化，如在医学史研究中，存在着三种进路，即：传记研究，这一方法自文艺复兴以来，一直占居重要地位，只是在20世纪中叶被更加传统的历史分析所取代；思想史研究，侧重于从概念的路径研究疾病、身体功能的正常与异常以及治疗学；社会史研究，研究范围包括职业化、医院、精神病学、公共卫生等方面。社会史研究方法，主要是研究社会文化语境下的人类行为和交往的结构与过程。20世纪中叶，医学史的发展主要表现在其方法的更新、范围的扩展、研究人员的组成更加丰富等方面。
（三）医学问题的社会化
医学科学技术发展引发的问题，不再只局限于医学领域，仅关乎具体的医生与患者。诸如生命维持技术、生命与死亡标准判断、堕胎与生殖干预技术等许多问题，多逐步的拓展到整个社会之中，成为人们广泛关注的热点问题。对于此类问题的回应，需要的是对医学的人文化的反思与批判。这样，以问题为导向趋势出现了，同时也聚合了诸多领域的学者，包括神学家、社会学家、伦理学家以及医学界内部的有识之士。医学问题的社会化，是医学人文学发展的一股动力，加快了其融合与交流的进度。
1962年11月9日出版的《生命》杂志刊载了一篇文章“他们决定谁生谁死”。文章中讲述了西雅图的一个委员会的故事，他们的责任是遴选加入持续性血液透析项目的病人。持续性血液透析成为可能，仰仗于Belding Scribner博士1961年发明的动静脉分流与插管装置。很快，持续性血液透析的供给就满足不了病人的需求了。解决的方法是邀请一个小组，大多由非医生组成，来查看所有备选人的档案并决定谁能接受这一维持生命的技术。这样，委员会面临这一个不令人羡慕的任务，即依据非医疗的背景来判断合适的人选。标准是人格、经济、社会接受程度、以往或预期的贡献、家庭的依赖和支撑？尽管委员会是匿名的，但其存在的消息还是被纽约时报披露了出来。[24]正如Jonsen所说，这一事件可以被看作生命伦理学诞生的标志。
三、总结
六十年代是美国医学高速发展的时期，同时也是人性与自由高速发展的时期。社会对医学提出了更高的要求，医学本身也为更好的适应社会变革而做出了应对。被边缘化的人文学，在这时期充当了批判者的角色，同时又很好的融入了医学教育的改革，因此医学人文学便产生了萌芽。医学人文学在这一时期的主要作用是对医学的技术化倾向进行批判，对医学的社会化倾向进行反思。由于没有成形的理论体系，所以基本上都是出于思想层面上的零散的考虑。如，虽然有许多学者注意到了医学的社会属性，但却并没有提出医学的“生物—心理—社会模式”。各学科之间也没有广泛的互动。疾病谱系的变化也对医学人文学产生了重要的影响。慢性病、理疗、康复、心理疾病的大量出现，导致了医学模式的变化，以及医学教育侧重点的变化与转移。因此，可以说上世纪60年代的美国医学人文学发展尚处于萌芽状态。
（作者单位 北京大学医学史研究中心）
[1] 刘绪怡、杨生茂 编，美国通史（第6卷），北京：人民出版社，236页
[2] 同上，244页
[3] Congressional Quarterly, September 25, 1993, Health Care’s Hour, P60
[4]刘绪怡、杨生茂 编，美国通史（第6卷），北京：人民出版社247页
[5] Michael M. Davis, America Challenges Medicine, Medical Care, Medical Care, 2: 107, 1964.
[6] James H. Cassedy，Medicine In American：A Short History，Baltimore：The John Hopkins University Press，p129
[7] 张大庆，走近医学人文学：为医学播下人文的种子，科技中国，2006
[8] Henry E. Sigerist, The University at the Crossroads，New York: Henry Schuman, 1946, p 107
[9] C.D.O’Malley Ed.，The History Of Medical Education，Los Angeles：University of California Press,1970，p518
[10] Vernon W. Lippard，A Half-Century of American Medical Education: 1920-1970，Josiah Macy Jr .Foundation，1974，P17
[11] Vernon W. Lippard，A Half-Century of American Medical Education: 1920-1970，Josiah Macy Jr .Foundation，1974，P15
[12] 陈照雄，当代美国人文主义教育思想，台湾：五南图书出版公司，1986年9月，第4页
[13] [法]费尔南?布罗代尔，文明史纲，肖昶等译，广西师范大学出版社，2003年第一版，第318页
[14] 美国《人文》杂志社 编，人文主义：全盘反思，多人译，北京：三联书店，2003年3月，第14页
[15] 同上，第20页
[16] 于文杰，现代化进程中的人文主义，重庆：重庆出版社，2006年4月，第227页
[17] Pellegrino ED, Humanism and the physician. Knoxville: University of Tennessee Press, 1979.
[18] Joseph Fletcher，Morals and Medicine. Princeton: Princeton University Press, 1954.
[19] The Crisis in American Medicine. Edited by Marion K. Sandersn. New York: Harper & Bros., 1961.
[20] Fox, DM. Who we are: the political origins of the medical humanities, Theoretical Medicine, 6:327-342,1985.
[21] Robert Straus, John A. Clausen. Health, Society, and Social Science, Annals of the American Academy of Political and Social Science, Vol. 346, Medicine and Society.(Mar., 1963)
[22] [美]科克汉姆，医学社会学，杨辉 张拓红 译，华夏出版社，2000年1月，第11页
[23] Talcott Parsons, Social Change and Medical Organization in the United States: A Sociological Perspective, Annals of the American Academy of Political and Social Science, Vol. 346, Medicine and Society. (Mar., 1963)
[24] Albert R Jonsen, ed., The Birth of Bioethics, Special Supplement, Hastings Center report 23, no. 6 1993 |