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器官移植伦理委员会实践难题的伦理思考
刘琼豪
内容摘要：器官移植伦理委员会在器官移植技术的临床应用中处于重要地位。但伦理委员会在审查实践中面临着缺乏充分而明确的伦理原则、缺乏沟通技巧、对需要审查的内容流于表面等难题，影响了其伦理使命的充分实现。因此，伦理委员会必须制定明确的伦理原则、深入理解并进一步明确所需审查的内容、在科学知识和沟通技能方面进行培训，以便充分实现其伦理使命。
关键词：器官移植 伦理委员会 实践难题 伦理思考
The Ethic Thoughts on Practical Problem for The committee on Organ Transplantation Ethic LIU Qiong-hao. Southeast University,Nanjing,210096,China; Guangxi Normal University,Guilin ,541004,China
Abstract : The Committee on Organ Transplantation Ethic is very important in the application in clinic, But it is confronted with problems in examinating practice. There aren’t enough specific ethical principle and communicate technique to guide practice; The content which is to be examinated can’t be understood. Thus the Committee must constitute enough specific ethical principle and comprehend the content which is to be examinated thoroughly. The Committee members must be trained to grasp the science knowledge and communicated skill, so that it can realize its ethical errand.
Key Words: organ transplantation ethic committee practical problem ethic thoughts
随着生物医学临床应用技术的不断发展，医学中被纳入伦理审查的范围越来越深入和广泛。2007年3月，我国国务院颁布的《人体器官移植条例》就规定了人体器官移植技术的临床应用必须纳入伦理审查，并把人体器官移植技术临床应用与伦理委员会（本文把它简称为器官移植伦理委员会）的设置作为开展器官移植技术临床应用的必备条件之一，器官移植伦理委员会的重要性不言自明。但是，由于伦理委员会应用于器官移植的实践还处于初始阶段，面临着不少的实践难题，这些难题的存在，影响了伦理委员会作用的充分实现，因此，认识这些难题，并寻找解决难题的对策是医学伦理学研究必须予以重视的主题之一。
1 器官移植伦理委员会的伦理使命
要正确地认识和解决器官移植实践中的伦理难题，首先必须明确器官移植伦理委员会的目标和使命。器官移植伦理委员会与其它任何医学伦理委员会一样，它的使命是为了保护病人的生命、健康、利益和尊严。医学伦理的国际准则宣告：“只有在符合病人的利益时，医生才可提供可能对病人的生理和心理产生不利影响的医疗措施”。《卫生部涉及人体的生物医学研究伦理审查办法》（试行）《总则》中的第一条就明确指出，医学伦理委员会的伦理使命是“维护人的尊严，保护人的生命与健康，遵守伦理基本原则，促进生物医学、分子生物学与基因工程的发展。”即使在这里强调了生物医学的发展，但这种发展是在对人的生命、健康、利益与尊严的维护基础上来实现的，对人的生命、健康、利益与尊严的维护始终是伦理委员会首要的和最终的目标。
器官移植伦理委员会的伦理使命从其定义和审查的具体事项中也可以体现出来。
器官移植伦理委员会是由医学、伦理学等相关专业多学科专家依据一定的伦理学原则，为解决、论证、指导发生在医院及所属医疗机构内的器官移植实践中的伦理问题而设立的机构；它负责调节、咨询、讨论在器官移植技术临床应用中的伦理决定与政策。可见，器官移植伦理委员会是为了解决器官移植技术的临床应用中出现的问题而设立的机构，在对这些问题的解决中，它始终坚持一定的伦理原则，因此，器官移植伦理委员会始终是一定的伦理原则和伦理精神的载体和化身。
从《人体器官移植条例》所规定的纳入医学伦理委员会审查的事项来看，器官移植伦理委员会也体现了其作为伦理原则和伦理精神的载体和化身的性质；体现了其所肩负的尊重人体生命、维护人的健康、利益和尊严、弘扬高尚道德品格的伦理使命。因为，医学伦理委员会“对人体器官捐献人的捐献意愿是否真实；有无买卖或者变相买卖人体器官的情形”等情况的审查，实际上就是对器官捐献人人格尊严的维护，对人体生命的尊重，不允许把人体器官当成商品进行买卖，否则，人的尊严就会受到亵渎，人的生命就会遭到践踏；也正是通过对器官捐献人捐献意愿的考证，使得器官捐献者无私助人的高尚品格得以确证、体现和弘扬。而对“人体器官的配型和接受人的适应症是否符合伦理原则和人体器官移植技术管理规范”情况的审查，是为了确保通过器官移植手术，使病人获得最大的利益，避免不必要的伤害，避免为了移植技术的研究和进展而有损器官移植双方的利益，对这项内容的审查也同样体现了其对生命的尊重和对人的尊严、利益的维护。然而，由于诸多原因的存在，器官移植伦理委员会在审查实践中遇到了一些伦理难题，影响了其伦理使命的充分实现。
2 器官移植伦理委员会实践中面临的伦理难题
由于人体器官移植技术在我国的临床应用时间尚短，从1972年北京友谊医院与广州中山医院合作成功实施我国首例亲属肾移植手术至今，也不到40年的时间；器官移植技术的临床应用交由伦理委员会审查的实践所历经的时间更短。自2006年3月卫生部发布，2006年7月1日起实施的《人体器官移植技术临床应用管理暂行规定》中的第八条规定：申请办理器官移植相应专业诊疗科目登记的医疗机构原则上必须具有人体器官移植技术临床应用与伦理委员会，到2007年3月31日由国务院颁布，2007年5月1日起实施的《人体器官移植条例》中第十一条第三款规定，人体器官移植技术临床应用与伦理委员会是医疗机构从事人体器官移植必备的条件之一，至此，器官移植伦理委员会的合法存续时间也只有一年多的时间，它们被应用于器官移植的伦理审查实践时间至多也是一年多。由于没有丰富的实践经验可供借鉴，相关的条例或规定也没有制定出足够全面、详细的可直接用于指导审查实践的规则或技巧，至使伦理委员会在审查实践中面临一些伦理难题。
2.1 缺乏可供指导伦理委员会审查实践的充分而明确的伦理原则
虽然，世界医学会的“赫尔辛基宣言”、国际医学科学组织委员会（CIOMS）的“人体生物医学研究国际道德指南”、我国“卫生部涉及人体的生物医学研究伦理审查办法（试行）”等，都对涉及人体的生物医学研究明确提出了所应遵守的一些伦理原则，如尊重人的原则、自主原则和知情同意原则、关心受试者利益的原则、公正的原则等,且这些原则也适用于器官移植技术的临床应用。但用以指导伦理委员会的审查实践还不够明确和全面。国内外的医疗权威机构尚未针对人体器官移植技术的临床应用明确制定出所应该遵循的伦理原则。即使是在《人体器官移植条例》中，也只是在第十五条规定“医疗机构及其医务人员从事人体器官移植，应当遵守伦理原则”、在第十八条规定，伦理委员会对器官移植申请的审查应考虑“人体器官的配型和接受人的适应症是否符合伦理原则”。至于伦理委员会在审查中具体应该遵循什么样的伦理原则，在相关的文件和条例中并无具体的说明。又由于伦理委员会的组成成员大多数是由非伦理学专业的人员构成，未能够对伦理审查中所应遵循的但又是隐性的伦理原则全面透彻地了解，从而影响了伦理委员会伦理使命的充分实现。因此，伦理委员会在审查器官移植申请时应该遵循哪些伦理原则就成了必须解决的问题。
2．2 伦理委员会对需要审查的内容了解不深入，易使审查流于形式和表面。
虽然新颁布的《器官移植条例》明确规定了伦理委员会对提出摘取人体器官的申请应审查的事项，但该条例对这些审查项目的规定是以简明的形式表示出来的，伦理委员会在审查过程中往往只是按字面的意思进行审查，而不深入理解字面下所蕴含的丰富内容，使审查流于形式和表面，使伦理委员会的应有作用得不到充分发挥。如：对该条例规定的应予以审查的第一项“人体器官捐献人的捐献意愿是否真实”进行审查，委员会成员只是简单地、直接地就这个问题询问捐献人，如询问“你真的同意捐献你的器官吗？”这种询问无法真正深入了解捐献人的真实意愿。要使审查不至流于形式，对该项内容的审查就应该特别注意审查知情同意书的内容是否传达了器官捐献者应该知晓的所有信息、签署知情同意书的过程、提出器官捐献申请的背景等，只有在对这些情况进行详细的审查后，才能真正了解捐献者捐献意愿的真实性。因此，如何深入理解条例规定审查的内容，使审查避免流于形式和表面就成了伦理委员会需要解决的实践难题。
2．3 审查过程缺乏沟通技巧，易导致伤害器官捐献人或其家属的人格尊严和情感。
器官移植伦理委员会对人体器官移植申请的审查主要是通过会议的形式进行，会议成员包括伦理委员会成员、器官捐献者、器官移植申办组成员、伦理委员会秘书等。具体的审查办法中主要的一项是在会议上由伦理委员会成员对器官移植的供受体（活体器官移植）、器官捐献者的家属（尸体器官捐献）针对器官移植的自愿原则、无偿原则进行提问，并要求他们做出回答。在提问与这些原则相关的问题时，如果伦理委员不注意提问的技巧，就会伤害器官捐献人的尊严和情感，违背伦理委员会的宗旨和伦理使命。如：当伦理委员会成员向脑死亡患者家属提问他们是否知晓器官捐献属于无偿捐献这个问题时，如果提出的问题是直截了当的，即以“你们是否知道器官的捐献是无偿的？”或甚至以“你们捐献他（她）的器官是否希望得到一定的经济补偿？”等问题提问，就会极大地伤害器官捐献者家属的尊严和情感。因为，在我国传统上，有“人在死后七七四十九天内灵魂不死”、“死后可以转世”的说法，所以对尸体的完好保存在人们的观念中尤为重要，况且，亲人刚刚过世，悲痛欲绝，捐献器官使刚去世的亲人遭受“千刀万剐”，从情感上是难以忍受的，且还可能遭受远亲近邻的一些舆论压力。虽然我们必须确证他们捐献意愿的真实性，但如果我们此时的提问方式表现出的是对他们捐献动机纯正性的怀疑，则会严重伤害他们的尊严和情感。因此，采用什么样的提问和沟通技巧，对于既有效地提问相关的伦理问题，又能够保证当事者的尊严和情感不受伤害就成了伦理委员会审查实践中必须解决的重要问题。
3 器官移植伦理委员会实践难题的伦理对策
要解决器官移植伦理委员会所面临的上述难题，可以从以下几个方面着手：
3.1 制定明确的伦理原则以供伦理委员会遵照。
伦理委员会作为伦理精神和伦理原则的载体，肩负着维护人的生命、健康、利益和尊严的伦理使命。但是，如果缺乏伦理原则的指导，伦理委员会的审查行为就可能迷失方向，从而影响其伦理使命的完成。因此，凡设有医学伦理委员会的各级医疗机构，应根据《器官移植条例》及相关的道德指南、伦理守则等制定明确、完善的器官移植伦理原则。在制定伦理原则时，可考虑以下原则：
3.1.1 无害的原则。
任何医学技术的发展都是作为手段为了实现维护人的生命和尊严的目的。康德就曾指出人是目的而不是手段,“有理性者，被称为人，这是因为人在本性上就是作为目的而存在，不能把他当作‘物’看待。人是一个可尊敬的对象，这就表示我们不能随便对待他。”[1]医学伦理委员会的设置就是为了保证医学技术实现尊重人的生命和尊严这个目的。为此，伦理委员会应确保参与器官移植的供受体双方的生命和尊严不受到威胁。不允许牺牲病人的利益而谋求器官移植技术的发展和医院的发展。
3.1.2 自主原则和知情同意原则。
“尊重病人自主的原则几乎成了生命一医学伦理学的‘第一原则’”。[2]要维护人的尊严，就必须保证人的自主性和知情权，为此，伦理委员会应尽可能保证器官移植供受体双方获得与其所要移植的器官相关的器官移植信息，使之在充分了解器官移植的利益与风险的基础上，完全自愿自主地做出是否进行器官移植的决定。
3.1.3 无偿的原则。
既然人是目的，人身体中的任何部分都不能够成为商品而进行买卖，因此，伦理委员会应坚决反对器官买卖的行为，杜绝器官商品化现象的出现。
3.1.4 器官移植供受体双方利益兼顾的原则。
伦理委员会应兼顾器官移植供受体双方的利益，不允许为了救活一个患者而牺牲一个健康人，更应尽可能避免两败俱伤的情况出现。
3.1.5 平等的原则。
伦理委员会成员与申办器官移植的医务人员、器官移植供受体双方或其亲属人格上平等，伦理委员会成员应该把他们置于与自己平等的位置上讨论与器官移植的相关伦理问题，而不能够居高临下地对他们提问有关的伦理问题。
3.1.6 公正的原则。
由于等待器官移植的病人远远多于可供利用的器官，因此，在器官的分配上应坚持公正的原则。此外，对于自愿捐献器官的捐献人，即使是捐献给自己亲属的器官捐献人，伦理委员会也要对他们勇于捐献器官的行为予以积极的肯定和大力的表扬，肯定他们这一行为对于他人生命所具有的生死攸关的意义、对于社会所具有的榜样模范作用。这对于器官捐献者才是公正的，毕竟，生命与健康对于任何人来说都是无价的，自愿无偿地捐献自己生命的一部分、为了他人而自愿在自己健康的肌体里埋设不健康的隐患，这需要过人的勇气和博大的胸怀，如果伦理委员会忽视了这一点，则不能体现其作为伦理精神载体的性质。
3.2 伦理委员会成员应深入理解并进一步明确所需审查的内容
虽然《人体器官移植条例》第十八条已明文规定了伦理委员会收到摘取人体器官审查申请后，应该进行审查的事项有三方面，但是，如果对这三方面的内容不能深入地理解，就会使审查流于形式和表面，导致审查无效。因此，伦理委员会应该认真钻研与之相关的文件、材料，深入了解所应审查的内容。围绕《器官移植条例》的规定，我们可以尝试从以下方面对所需审查的内容进行理解。
3.2.1 审查器官捐献人的捐献意愿是否真实
审查这项内容时，主要包括在审查了供受体双方或亲属及法定代理人签名的有关材料后，进一步确证签署知情同意书的过程是否遵循自主原则，即确证他们是否已经知晓其中的内容、签名是否出于他们的真实意愿、是否受到过医生或家属方面的压力等。
3.2.2 审查有无买卖或者变相买卖人体器官的情形。
审查这项内容时，主要审查在器官供受体之间是否存在以营养费、误工费等形式的金钱买卖器官的情形，或以劳务、实物相抵等变相买卖器官的情形。
3.2.3 审查器官的配型和接受人的适应症是否符合伦理原则和人体器官移植技术管理规范。
审查这项内容时，主要审查参与器官移植的供受体双方的配型是否最优，如果不是最优，接受人的适应症是否符合无害原则和利益最大原则，即如果配型不是最优，那么器官移植后的不适应情况是否会严重伤害受体的身体甚至生命；这样的移植给受体所带来的利益是否大于不移植所带来的利益。
另外，还要审查器官的移植是否符合相关器官移植的技术管理规范。如：伦理委员会审查的是肾移植的申请，则要根据《肾脏移植技术管理规范》对提出器官移植申请的医疗机构的基本设施情况、人员配备情况、技术管理水平、培训的能力和水平、其它管理方面进行审查，审核这些方面是否符合《肾脏移植技术管理规范》的相关要求。
3.3 加强对伦理委员会成员在科学知识和沟通技能方面的初始培训和继续教育
由于伦理委员会的成员由不同的学科专业人员和代表社区、病人、特定的利益团体的代表组成，对伦理学、医药科学方面的知识掌握的程度明显不同，而对任何一方面知识的严重缺失（当然，我们并非要求所有成员都成为伦理学和医药学方面的专家），都会极大地影响伦理委员会功能的正常发挥，因此，要对伦理委员会成员进行有关生物医学研究与临床应用的伦理道德和科学方面的初始培训和继续教育。
此外，还要对伦理委员会成员进行沟通能力和沟通技巧方面的培训。如前面所述，沟通和提问不当，会严重伤害当事人的人格尊严和情感，打击器官捐献者的积极性，这与伦理委员会的宗旨和使命是相悖的。
一般来说，伦理委员会在审查器官移植申请的会议上应掌握以下技巧：
3.3.1 赢取器官捐献者信任，获取真实信息的技巧。
伦理委员会对器官移植申请的审查主要是要从器官移植供受体那里获取关于他们进行器官移植的真实意愿、是否遵循无偿原则等，伦理委员会要想获取真实的信息，必须赢得器官供受体的信任。而信任必须建立在真诚、友善的基础上。如果器官移植的供受体不信任伦理委员会，而把伦理委员会的审查看成是对他们所欲申请的事情的为难，就会掩藏他们的真实想法。因此，伦理委员会成员要做到真诚、友善地对待申请者，设身处地地理解他们，与他们同情共感。提问时要顾全他们的尊严、照顾他们的感受，多用安慰、鼓励的语言。这样，才能赢得他们的信任，获取真实的信息。
3.3.2 适当提问的技巧
由于伦理委员会对器官移植申请的审查主要是通过在会议上答问的形式进行，而伦理委员会成员掌握着提问的主动权。虽然需提问的事项在《器官移植条例》中已经明确规定，但提问形式的适当与否，直接影响着审查的效果和伦理委员会伦理使命的实现。为此，伦理委员会在审查时要特别注意提问的技巧。如，在发问方式方面，尽量少用封闭式询问方式（如是不是、知道不知道、有没有等），而要尽量采用开放式的提问方式（如是什么、怎么考虑、如何处理等）；所提问的问题最好不是带判断性、诱导性、不明确的问题，更不能够是那种会引起供受者之间、供受者和其它亲属之间矛盾的问题。如面对有几个子女的父亲或母亲给一个需要换肾的儿子，如果伦理委员会提出的问题是“为何别的子女不供肾，而由年迈的父（母）亲供肾？”，这样的问题不仅有违自主原则，而且会引起家庭矛盾。
3.3.3 善于倾听的技巧
伦理委员会成员认真倾听器官移植申请人的陈述非常重要。因为，当他们能够确信已经被倾听和理解后，他们才会有被尊重的感觉，才会非常慎重地考虑被提问的问题并做出认真负责的回答。因此，伦理委员会成员应认真地倾听器官移植申请人的陈述，保持目光的联系，尽量避免打断他们的叙述，并采用适当的肢体语言如点头、手势、合适的表情鼓励申请人继续表述他们的观点，[3]这样才能够使申请人充分地把自己的真实想法表达出来。另外，伦理委员会成员可以通过过渡性提问适时地引导申请人的回答要与审查的内容相关，但切忌粗暴地打断申请人的谈话而有损申请人的自尊。
参考文献：
[1]、康德.实践理性批判[M}．北京：商务印书馆，1960，371．
[2]、汪堂家．器官移植的伦理反思[J] ．云南大学学报(社会科学版) 2003, 2(2)：34
[3]、《医患交流技巧》http://www.chinaliyi.cn/liyitiandi/td7/%D2%BD%BB%A4%C0%F1%D2%C7-9.htm
（作者单位 东南大学人文学院）
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