生命道德哲学视域下的中国医疗卫生体制改革
陈春生
（中共河北省委党校，河北 石家庄 050061）
［摘要］ 与生命伦理学以医疗卫生保健制度为研究对象的认识层次不同，生命道德哲学视角对医改问题的思考属于哲学层面的认识。医疗卫生体制作为社会特定制度和政策及其运行体系，其经济特性和作为社会公共管理体系构成部分，其蕴含的卫生经济伦理问题可以在生命伦理学和生命道德哲学这两个层面加以认识，生命伦理学主要为体制的公平性提供参照的原则和规范，而道德哲学要对为什么这样确立公平性的标准给出道德合理性的理由和证明。中国深化医疗卫生体制改革已逾10年，成绩斐然但改革仍需进一步向纵深推进，对其进行生命道德哲学意义上的反思是十分必要的，是具有理论和实践价值的研究。
［关键词］ 医疗卫生体制改革 生命道德 哲学思考
Reform of China's Medical and Health System from the Perspective of Moral Philosophy of life
CHEN Chun— sheng
(Party School of CPC Hebei Provincial Committee, Shijiazhuang 050061,China)
Abstract：Different from the level of understanding of Bioethics that takes medical and health system as its research object, the perspective of moral philosophy of life on the matter of medical reform resides in the level of philosophy. The economic characteristics and the health economic ethical issues of medical and health system as a society-specific system, policy and its operating system and as a component of the social public management system can be understood in terms of bioethics and moral philosophy of life. Bioethics mainly provides reference principles and norms for the fairness of the system, whereas moral philosophy gives reasons and justifications for why moral standards are so established. The deep reform of the medical and health system in China has been for more than 10 years. The achievements have been impressive, but the reform still needs to be further advanced. It is necessary and of theoretical and practical value to conduct reflection in the sense of moral philosophy of life.
Key words： Reform in Medical and Health System；Moral Philosophy of Life；Philosophical Thinking
党的十九届四中全会决定在“强化提高人民健康水平的制度保障”中指出：“坚持关注生命全周期、健康全过程，完善国民健康政策，让广大人民群众享有公平可及、系统连续的健康服务。” 医疗卫生体制改革作为一项涉及因素众多、结构复杂、功能独特的系统工程，直接关系着广大人民群众的生命安全保障和健康水平的提高，是一个备受关注、极为敏感的复杂性“难题”。边林教授主持的国家社科基金项目，选择了生命道德哲学这一视角对这一“难题”进行探讨。《医疗卫生体制改革进程与前景的生命道德思考》一书(河北人民出版社，2019年12月出版)正是这一研究的最终结项成果。
1 医疗卫生体制改革需要进行生命道德哲学审视
对医疗卫生体制及其改革有无必要进行道德哲学研究，其价值和意义如何定位，这是该课题首先应澄清和解决的问题。就这个问题我曾与边林教授当面讨论过，他谈到当代生命伦理学有一种明显的学科发展趋势，即哲学性质的淡化和科学性的凸显，当科学性成为这一学科主导形态的时候，就涉及到该学科的学科性质如何判定问题了。
我认为，“哲学—道德哲学（伦理学）—应用（实践）伦理学—生命伦理学”是生命伦理学作为学科生成的逻辑链条，这一链条进入到实践伦理学阶段，就演化为“问题或者领域伦理学”，侧重于研究不同领域中带有道德性质的现实和具体问题。实际上，“应用（实践）伦理学”只不过是一个过渡阶段的抽象概念，是对若干诸如生命伦理学这样的具体学科在伦理领域的抽象性和概括性描述，这个阶段在理论上解决的还是伦理学的应用或实践本质的“元”理论问题，也可以看作是道德哲学与具体领域伦理学（比如生命伦理学、工程伦理学、技术伦理学、生态伦理学、女性主义伦理学等）之间的一个理论向实践过度的联结点，或称为桥梁。应当承认，在这个桥梁的两边，是具有性质差异的两种学科形态，前端的哲学和道德哲学是传统意义上的人文学科。从哲学史的视角考察，应该说在道德哲学之前，并不存在后端的应用伦理学学科，这并不是说道德哲学不关注人的行为，只是道德哲学思考和认识问题的方式，是“哲学”的而不是“科学”的。
固然，伦理学是一门古老的学科，但始终是作为哲学系统的分支而存在的，因此它对道德问题也仅限定于形而上的思考，而不是像现代生命伦理学等重在“应用”和实际“操作”一样，不仅给出能够具体操作的行为规范，甚至给出“量”上的控制数据，乃至演化为某种组织形式（如伦理委员会、伦理审查委员会等）、审查程序等。伦理学的这种“科学化”方向的演变，源于人类社会现代进步形成的对传统伦理道德的挑战，特别是科学技术按照自己的内在规律阔步向前，一次次突破人类传统道德底线，仅依靠道德哲学所主张的“良善”观念的引导，无法达到有效治理和控制人类行为的目的，只能将伦理“准法律化”。其目的是限定和放缓人类不计后果、不考虑未来的那些不断突破底线的行为，校正科学技术发展的方向和轨迹。但是，对伦理规范正当性的论证、伦理标准的调整与确立，最终还要回归到道德哲学乃至哲学的层面去讨论和辨明，从而给出合理性的根据。这或许是边教授将结项成果的题目从申报项目时的“生命伦理学的思考”改为“生命道德的思考”深层含意：旨在从人的生命价值和道德层面对医疗卫生体制及其改革的根本意义上，去论证较之生命伦理学理论更高层级的合理性问题。
2 医疗卫生体制改革的生命道德哲学研究路径
客观地说，无论国外还是国内，对医疗卫生体制或者医疗卫生保健制度的生命伦理学研究，大都属于基于伦理学的公平或公正理论对卫生经济问题的认识和论证。因为，正是这一制度决定着一个国家或地区人口总体上的生命质量和健康水平，如果制度设计不能保证对整个社会是可及同时又是相对公平的，那么这个制度在道德上就是存在缺陷的。所以，生命伦理学要提供如何建立公正合理的社会医疗保健制度的基本原则，并对所设计的制度方案给出符合这种原则的具体分析和论证。那么进一步说，这种基本原则的合理性又是怎样被证明的呢？在认识论意义上的依据是什么呢？这无疑应当属于道德哲学研究的功能和价值。
人的问题是整个哲学的根本问题，更是道德哲学的本体论问题，而所有关于人的问题之最根本的、核心的和焦点的问题则是人的生命问题。站在生命道德哲学立场认识和思考社会医疗卫生体制，就是要把对医疗卫生体制及其改革的研究置于“生命”这一基点上，以对人的生命保障和实现健康公平作为衡量医疗卫生体制合理性的根本标准。生命与健康皆为“天赋人权”，一个尊崇道德的社会对待人的生命的态度，首先体现在这个社会所建构的医疗卫生保健制度是否是一种相对公平的制度，这是社会成员的生命能够获得公平对待的基本前提和制度保障。
在我看来，这本书的重要学术贡献，就是把对医疗卫生体制及其改革的研究用“生命道德”这一概念统摄起来，从生命道德哲学的视域，将有关医疗卫生体制的主要问题串联起来。无论是理论求证、历史考证、国际观点，还是各种内在关系、基本核心问题以及与医改相关的若干具体问题等，都置于生命道德哲学的语境之中并围绕着“生命道德”这条主线展开，最后站在生命道德的立场对历时10年的中国深化医改（也称“新医改”）进行评述。应该说，基于道德哲学对“医改”问题的研究，并没有固定的模式和方法，或许这部著作所阐述的问题还不够全面，有些方面也有待深入，甚至有一些认识和观点需要进一步澄清和讨论，但能够把中国“医改”与国际社会的“医改”联系起来进行比较研究，能够对医疗卫生体制及其改革史做一番梳理，能够对“医改”的若干关键性问题和核心问题做生命道德哲学分析，能够以生命道德为视角对中国10年“新医改”的成就和问题作出评价，如此等等，这种尝试和努力已经足以值得肯定和赞许。
3 新时代我国医疗卫生体制改革的价值取向
“如何能够在社会力所能及的范围内为社会成员提供与社会经济水平相适应的医疗保障，是每一个现代国家都必须面对的问题。而根据世界各国社会医疗体系发展的历史看，妥善地解决这一问题有相当大的难度”。医疗卫生体制及其改革之所以被称为“世界性难题”，一方面因为其面对的是人的生命安全和身体健康，体现着对人的终极关怀和社会公平，敏感性、复杂性程度之高可想而知；另一方面医疗卫生体制作为社会福利制度，与其所在国家或地区的政治、经济、文化和科技水平等密切联系在一起，直接反映一个国家和地区的政治制度、经济制度、文化传统、社会进步水平和医学科学技术发展状况，因而很难形成一种能够适用任何环境的完美模式。“卫生保健是社会和文化建构的结果，一国的医疗卫生体系是历史、政治和文化的产物，就像它同时是科学、教育和资源禀赋的产物一样。因此，改变或者改革一国的医疗卫生体系，是一场经济和管理变革，同时也是一场社会和文化运动。你不能将一个体系从一个地方原封不动地搬到另一个地方”。理想化的医疗卫生保健模式可以是追求的目标，但目前对所有国家来说，理想的医疗卫生保健模式只能是具有自身特色、符合本国国情的模式。随着中国特色社会主义进入新时代，我国医疗卫生体制改革在全面深化改革大潮中，已经成为坚持和完善中国特色社会主义制度、推进国家治理体系和治理能力现代化的重要构成部分。10年“新医改”的最大成效，就在于通过发挥制度优势和推进制度建设构建起世界上最大的、覆盖人口最多的医疗卫生保健网络，让步入新时代追求美好生活的中国人民对生命安全和健康保障充满希望。但不容否认，“医改”实践中也存在着一些需要修正和完善的方面，特别是这次新冠肺炎疫情应对中暴露出的一些短板和不足，亟需在进一步深化改革中抓紧补短板、堵漏洞、强弱项，逐步完善和发展具有中国特色的医疗卫生保障制度。我个人理解，作者之所以将中国“新医改”称为“最大的生命道德运动”，既反映了对“医改”社会主义性质和方向的坚定自信，又内涵着坚持以人民为中心的价值追求，寄托着始终把人民群众生命安全和身体健康放在第一位的道德诉求。“医改”是靠经济发展和社会和谐稳定支撑的国家治理活动，但本质上是经济和社会伦理制度的建构和不断完善，而体现在社会人口健康整体水平提升上的制度价值，也要通过每一个人在不断改善医疗保障和健康生活中所获得的社会温暖体现出来。“医改”的成果不能只是冷冰冰的数字、指标和宣传，更应该是患者的每一次医疗体验的安全感，以及美好生活环境提供的获得感和由身体健康赋予的幸福感。
对医疗卫生体制及其改革这样的敏感性、复杂性问题进行生命道德哲学研究，确实有一定难度。因为人类始终处在有限的经验世界与对超越和永恒不断追求的矛盾之中，正是人类存在的这种二重性，成为哲学问题意识的来源，而对这些问题的哲学思考，往往会直接指向人的目的性存在，这种目的最高指向就是对人的终极关怀。所以，关乎人的生命和健康的社会医疗卫生体制，在“破”“立”并举的全面深化改革中，既让人们在疾病和疫情所带来的痛苦与生命和健康对人生的终极意义交织的跌宕起伏中，来衡量和感受它的不合理、不完善带来的改革诉求；又寄希望于通过改革建章立制，能够最大程度地满足人们对战胜疾病、防控疫情、维护健康的意愿，以保障拥有高质量的生命。
在这里，从生命道德哲学的视角对医疗卫生体制及其改革进行思考和研究，极具典型性和突破性。人们在经验世界中渴望健康和追求生命质量，即便是医疗卫生保健制度没有过大缺陷，但人对现实生存境遇会永远“心怀不满”，所以我们需要努力营造加快制度建设和完善治理体系的文化生态，积极建构发挥制度优势和彰显治理功能的价值系统。因为只有从生命意义上提出和思考问题，才可能赋予医疗卫生保障制度人文和生命关怀的道德意蕴，更加关注生命全周期和健康全过程，达到不断超越现实世界和不断追求永恒美好生活的人生境界。从这样的意义上，将我国医疗卫生体制及其改革上升到生命道德哲学层面去思考，本身就蕴含着对现实和经验世界的不断批判、超越和对美好未来的无限憧憬、追求，这种超越和追求通过制度的完善和治理体系的重构，对加快推进健康中国建设无疑具有积极意义。此乃本书最值得称道之处，也是本书的价值所在。
（摩罗编辑） |