序：在场与不在场者的看与思
——兼对于中国医疗卫生体制改革与卫生经济问题的伦理疏注与题解
逻辑渗透了世界，假如世界有界限，那么，只能是逻辑的界限；本来只限于显示出来的物，是否可以作为意指的东西，用“词”说出来，如此，逻辑-哲学论者所居于或制造的世界，就不再陌生不再与我们疏离了。我这里是有意隐含了维特根斯坦的“唯我论真理”，就是要把没于世界的语言，重现出来，如同科学中的发现，让在场与不在场的人，一并将学术讨论的视角，专注于这个关于生命存在、生命状态、身体的存活、疾病与应对疾病或残缺的策略，即这一生命政策的变革，使得卫生经济学家与决定政策的人们的思执，他们的眼与心，他们的看与想，他们的读与写，他们的说与做，都有一个明晰的目标与路径，从而能够把人类共同的这件关乎大局的事做好。
而就在日前，我读到了边林教授的书稿，他这项《中国医疗卫生体制改革进程与前景的生命伦理学审视与思考》的课题，终于有一个完美的成果，我欣喜地看到，作者经过五个春秋的辛勤劳作，最后给了我们大家一个非常明白的题解，用生命伦理学的话语，标注出这道世界性难题的答案，这对于卫生经济学界和卫生事业管理者，特别对于高层决策人来说，是十分珍贵的建设性意见，也可说是对此类研究的一个有价值的突破。他是位不在场的生命伦理学学者，但他却对在场者熟悉的医疗卫生体制改革的历程进行了透彻的、开敞的破解和剖析，对卫生政策、新医改的症结、医疗体制的道德哲学根基、核心机制、公平与效率、医患关系、使命与责任、生命政治与卫生经济伦理秩序以及困难与希望，等等，都予以认真地疏注和观照，把一位置身于课堂的学者不可能的经验，用通俗的可被读者认知的文字奉献给公众，我以为，这却是一种难见的创造。
凡能最后成为历史论题的事物都是人类生活中极其重要的元素；比如，我这里指称的：医学、生命、身体与人；它们如何在医学人文社会科学的学科真理的“词”之内在结构以及医学“物”的事件的秩序中，获得其存在的价值和意义。显然，我们的这一使命，可说是重新追求真理的艰难选择，当然，亦是人的痛苦的生命历程。
历史是一种存在；人类一直在顺应自然并处于向社会规范的关系与生命或生活秩序的进化过程中，逻辑地投掷在被我们这个学科所探究的“道”的“式与能”或者事件的形态、现象与冲突的土地上。我们生活本身存在的基础，归根结底是服从于生命和身体自然本质需要与生物性语词的秩序，必须在基本恪守生命法则的前提下，通过生活事件，表述人的价值和社会意义；如此，历史性方能够排除干扰地如同进入生命领域那样进入语词之中。诚然，我们是通过“词”来评价和进入生活的，同样，也必须通过语言的“被思想”观察事物，了解世界；即如是，为我们曾经设定的各个独立的或有链接的学科，进一步深入地理解与认识人的问题、身体形态和生命现象，这亦是我们把所关注的生命伦理学的学科本质归结于“词与物”的因由。
一般情形下，我们可以把词与物看作事物的基本概念，由它们作为一个整体，构建事物的全部；词与物是相互对应的，是互补的，是紧密关联的。但在不同的语境中，其所指涉的对象可能不同；文以载道，道是词，文为物；厚德载物，德为词，“物”为物；虚与实，虚为词，实为物；心身一体，心为词，身为物；词说明价值与意义，而“物”指示事物的有用性和具体存在。词谕示事件或主题的语法、秩序和逻辑结构，物是被词说明和阐释的事实或过程；词是规则、法条、道与理，物是具体发生的现实形态。
母庸质疑，自然肉身的人，可以顺其自然需求，出入于“能”，但其行为，包括生物性行为，必须服从于生存之“词”的有机结构秩序，这里的“词”即是“一切综合判断之最高原理”（康德《纯粹理性判断》蓝公武译，商务印书馆，2003年版，第153页），就是我们所要获得的“道”或真理；由此，我们就需要仰赖于我们所建立的这些学科，最后获得面对生命主体生存与疾病、衰老、医疗、死亡的现实的“物”的状态的普泛逻辑和非普泛逻辑，发见普遍的与个别的对策和规则，以此，指导我们的真实生活。
星空谓之“物”，而我们心中的道德律乃谓之“词”。
衣食住行属经济，医药卫生包括卫生服务产品，都属于“物”，而规范其中的行为、建立内在的良善秩序以及我们守住的医学人文精神，或者为病人之道，即其中隐含与指向的哲理、法理、伦理，就是我们的行动的语法，就是我们要坚守的“词”。
按奎因的说法，“知识并不像是一种体系结构，而像是一种力场，”（理查德?罗蒂《哲学和自然之境》李幼蒸译，商务印书馆2012年版，第196页）就是说，我们的知识获得，是无穷尽的“能”，不管囿于什么学科，无论你使用何种语言的“词”来解释真理，仅仅是前语言的表达，要接近于原始物的散朴本态，就必须使它们紧密连接而不可分离；这是否隐藏一种暗示，奎因是把所有的关于知识的学说，视作一个整体，对我们来说，就是尽可能把有关生命科学或医学的人文研究和社会科学观察作为一个整全的有机结构，它们内部的语法构成遵循统一的规律和定理，或者可以比拟于：心的哲学与身的知识，按这种力和道的语境，就是：“词与物”。
显然，语言学的‘词’与生命‘物’存在着一种主要的差异，这是米歇尔?福柯的重要论见，他的意思是指，生命物及我们医学社会与医生临床工作中遭遇的事实，只有通过身体功能和生存条件之间的价值以及关系的理性叙事或者可称为“意义的认知”，才可能具有名副其实的历史，这就说明了有机个体的内在生物性结构及它所生活的那个外部世界的关系，决定了存在于话语或“词”中的“善”的功能和持续发展的潜能；这一潜能正是我们所关注的“爱你的邻人”、“帮扶弱者”、“公平正义”这一类的观念，这就是伊曼纽尔?康德所一再阐释的“大自然的某种设计，”即“非社会的社会性”的那种东西。
我还是要说，不要畏惧“相对主义观念”,这是麦金太尔的主张。“这个世界不是由美德、正义和人类繁荣的共同认识统一而构成的”（恩格尔哈特），因此，有了这样的前提，就不要回避谈论“普世价值”，在一个多元的“后”技术时代，任何可能性似乎都存在。任何人与事的正确处置，都要在遵循爱和善的前提下，具体案例具体分析，爱是为了人，不是为了原则。普遍主义意味着对于人类智慧成果的包容和融贯。
被R.J.约翰斯顿强化的理念论是一种具有悠久历史和深厚传统的哲学。它反对伪实证主义的认识论及其对客观证据的歪曲；又如尤因（Ewing,1934）指出：理念论包含一种信仰，即人对宇宙的认识是由各种精神价值决定的，理念论包含更为广阔的哲学范围。为了发展学科，为了评价和解释证据，为了不得不使用一些标准，建立原则，就要回归于理念论的核心的研究，就必须确立一致性理论，包括真理的定义、对现实性质的说明和确立医学真理的标准；让我们的说教，真的不是为了只知“按原则”办事而是“一切为了人”去行动！没有思想，我们几乎不能领悟现实。真理是“使真实成为真实的东西”，海德格尔说，真金的真实并不能由它的现实性来保证。事情真理离不开命题真理，我们必须搞清“物与知的符合”（物如），以显表正义的“词”回答医学生活中的“正确性的真理”。
医学中以身体作为普遍的主体形式，身体是我们必须相信的真实的存在物。它能够为我们展示更具体和可靠的图景，或者冰冷、温暖、鲜活、美丽、抽搐、僵化、奄奄一息或充满生机，他和她，都具有不可漠视的尊严。身体哲学与文化是对于人的本原的回归，是人的对于自我反省的前提；只有确认身体的真理性才能实现人的道德理想，才能完成人的整全的道德人生与实现人的真全的社会过程，也才能使我们的医学人文社会科学不至于在“非此即彼”或“非善即恶”选择中游移或徘徊。
生老病死是自然规律，健康平安长寿与生命圆满，又永远是人的理想；而不能把全部的社会资源投入卫生事业，如何以有限的资源支撑一个无限的理想，这是对国家主义的挑战，同时是一个人类永远无解的难题，在这样一种困惑中生存，正是人的生存本质和卫生经济的悲剧性品质以及浪漫情节的诗意前提。
卫生活动并非是一项典型的生产活动和经济活动，它是一项具有福利性、社会性、政治性的公益事业，它是由国家始终干预的伦理性服务行业。公民健康安详是一种形象、一种自信、一种国家精神。对卫生经济问题的关切，应该是对人的生命的关切，是具有人文性的终极关切。
新医改不仅面临如何贯彻落实的诸多执行问题，还有不少领域有待进一步解放思想，进一步探索和实践。解决人民群众看病难、看病贵的问题，要脚踏实地、一个一个问题具体去解决。 有人说，医改仍需要加以解决的问题包括：如何保障人民群众基本医疗卫生服务的可及性、公平性；如何规范市场准入，营造公平环境；如何在政府主导下动员各种社会资源参与发展；如何实现公立医院体制改革，充分调动医务人员的积极性等。 黄洁夫表示，当前最关键的问题是结合中国国情，切实对计划经济下形成的不合理的医疗卫生体制进行改革，通过改革去推动医疗卫生服务事业发展，增加医疗卫生服务的合理供给与保障，促进中国社会与经济健康发展。
当前，应该看到，关于中国的医改问题是处于整个人类的经济运行中的困难时期，如果我们的方案只是顾及暂时的、局部的舆论或文化的压力，或是出于对冲突与危机的一种临时性的缓解或是应力的一种释放，不去深入在理论上探讨和现象的考察，而是凭借几个片面的、急于求成的、功利化的知识拥有人的臆断，并且回避相互对峙的理论争议，那我们的改革依然会很快流产。资本主义的理论是从普通意义上来说明经济学的，而不是哲学理论，哲学需要精神，伦理学需要正义，法律需要在实践中坚持公平；社会主义的“社会”，资本主义的“经济”，但如果简单的相加，就不是社会化的经济，很可能是社会化的不经济。经济学主要是下层建筑，哲学则是研究正义和价值的上层建筑，而且哲学不能没有精神。我们眼下是没有精神哲学的时代，我们存在普遍的苦闷、压抑与茫然。马克思和马科斯·韦伯一样重视“社会”，注意社会关系的分析，但他未在伦理学上提供完整系统的供使用的价值理论，尤其忽视了人的物质需要，在各种经济变量的决定性作用方面，存在人学研究的“空场化”，他没有像韦伯那样重视信仰与精神，给我们的道义只是“为了权力而斗争”；这是我们在那个漫长的冲动的年代里并没有察觉的。新古典主义只分析物质供求关系，也就无法判析经济关系的历史变迁；凯恩斯主义过分夸大人的主观因素的作用，他认为成功与失败，只要经济波动都是人为所致，忽视不确定发展、变化以及客观环境和特征。历史的不同时期或对不同的国家，可能某一种经济理论特别有效，而另一种理论特别无力，或是所有的现存理论都不能解决现实问题；或是理论随着社会和复杂的结构的漂变而各有所长各有所短，需要一个清理、汇通、再创造和更新，即与本国此阶段的具体经济实践相结合的过程。
我们用科学精神和勤勉的工作，去创造明天的同时，必须忍受新的经济制度在发育过程中的阵痛。在历史中寻找诫命，是智慧的标志。我们不能过度去强调与指责历史，不能失去度的约限，我们的批评是为了解决我们当下的难题。孤傲不羁的人不愿意承认自己在认识世界和改造世界的过程中，他们存在什么能力的限制。谦逊的决策，可以使社会稳定地进步。中国是一个庞大的开放的系统，在系统内外都存在随机性，但我们可以避开经济冒险和冲动，干预随机中的可能性，钟摆正在偏离，我们需要保持镇静。
经济区域是一个没有边界的区域，中国的卫生经济区是一弯巨大的弦，在物理学的超弦理论中，弦在所有额外维数上摆动着，这就出现了一系列摆动的模式，而它又存在于众多因素合力作用下，每一种因素都可能创造一个局部的模式，无数模式又构成了一张拉紧的弦，这个张力迫使我们思考我们的全部与局部的危机；东南区域的卫生经济危机不能说明中原区域的危机，我们的张力释解，不能说明中国的医疗卫生需求的压力的减缓；经济世界是现世的浑沌，它提醒我们对这个新时代认识和观念的转变：从还原论向整体论；从线性观到非线性观；从忽略非解析到重视非解析认知；从简单到复杂；从局部到整体；从二元到多元；…经典和传统正在瓦解。
现在重要的不是医疗卫生物化设备和技术的落后，最重要的是卫生经济理论和格局以及管理水平的落后。我们还没有一套成功的、成熟的发展中国大陆的卫生经济的理论体系，我们还缺乏对所有历史和各文化语境和框架下的卫生医疗体制的精致的、深入的、细腻的调研资源和认真的理性评价，我们一以贯之的情感性决策，一直压制了中国卫生经济学者的思想，我们长期剥夺了他们生长的机会和培育他们优秀创意和新锐思想的沃土良田。
古代帝国的政治秩序的正当性论证是以宇宙论为基础的伦理学，由宗教神学和哲学完成，它给国家制度和政府的责任提供了宇宙论或神性的理据，并使政府官员有道理去执行命令，并且使人欲受到限制，同时这种责任的“天理”价值，使之成为一种信仰。任何一个国家都要借助于一种抽象的理性来完成和保卫它的江山大业，国家的衰亡或堕落首先是政治伦理和精神的死亡或蜕变。精神能催生更新的政权和国度，改革是一种变法、变政，包括卫生体制变革的这一“变”是中华民族面对新世界的灰幕羞涩万状之际的一种复杂多变的情感交混的生存诉求；也是康有为、梁启超百日维新的喋血运动百年之后，重执严几道中国式近代达尔文主义“天演”大旗的一次深刻的沉重的历史反省。我们经济学的落后在于，我们没有经济哲学与卫生经济伦理学的道德价值的判断标准，效率、公平、正义都是提供给“关怀”的，历史上每一次经济革命都来源于某种神圣的精神，起码是一种痕迹精神。保险制度从萌芽到成熟再传遍整个世界，正是表述了马丁·路德伟大的宗教革命精神，和新教主义成为美国神话的精神一样，中国的这场卫生经济革命正是整个国家革命的一个核心，而它正是“有容，德乃大”、“易”之大“道”的精神再现。
经济包括卫生经济，是一个开放的系统，而不是孤立与密闭的，若隔断它和环境以及外界的联系，就会失掉本质的东西，政治、政体、法律条件、伦理传统、文化环境、信仰与民族习俗、心理向度等，都会制约和决定我们卫生改革的成败。生产与消费过程并不是循环的，它是一个线性的吞吐过程，它开始与消耗，终止于“污染”。热力学第二定律指明，尽管材料是不能被消灭的，但重新安排这些材料的能力却可能耗竭，包括精神能量在内，一经耗竭，就再也无法恢复，好比文革的信仰运动达到极致，我们的心理再也无法恢复到对于权威的崇尚和信任。卫生经济不是一架永动机，如果没有能量的不断补充，没有不断的创造和治理能力的更新，这种经济必然归于失败。如果没有哲学、伦理的资源补充，如果没有基本的法律控制，即使财政再增加超值的投入，我们的卫生改革，还是会归于最后失败。我们的新医改方案，忽略了补充材料源和处理垃圾的方略，我们必须重建一种理论来寻求“终极性资源”和建立一支精良的先锋军队伍，即现场技术、信息系统、知识库、各阶段的工作者、人的思想与信念，特别是基础体制、运行规程、指挥官。单纯的方案和草图对于现实社会来说，往往是毫无意义的碎片，只有在有效率地实践中和物质结构中才能体现它的珍贵和潜力的巨大，世界上不是任何一种能量都能随意把知识真理刻到物质上去，只有通过低熵资源这个狭窄的口径，知识与理论才能进入物态经济之中，才能变成对公民有效的利益运行；比如，一本资本论，我们17年，前苏联和东欧，就只有享受贫穷；历史的一句箴言，巨人的一句改革的话语，还是这一本资本论，我们却摆脱了五千年的贫困。前人都为了这个低熵资源，奋斗终生，但都没有获得最后成功，这仿若一个生命体没有消化系统，再丰美的食物，也不能支持它生存。
边林的书稿认肯的是，卫生经济政策的制定首先应考虑伦理学的通约，在政策方案的选择上主要应侧重于生命伦理学标准，由此再来对这个方案进行社会经济成本和社会经济效益的分析与评价，尽管这个评价是一个系统化过程，可以不分先后，但伦理学原则应该是压倒一切的。这在经济学中可以称为选择理论，它是卫生经济政策分析的理论基础之一。选择理论和公平的目的基于四个不证自明的公理：生产资源稀缺并有限；同一资源可有许多不同用途；人们因需要不同而要求各异；资源分配因过程复杂，干预因素过多常常出现偏差。选择有若干标准，如效率、公平、稳定等。
新福利经济学和洛桑学派的创始人之一，意大利经济学家帕累托的“最优状态”即是新福利经济学的重要分析工具之一。 “最优状态”是指生产资源的任何重新配置，已经不可能使任何一个人的境况变好，除非另一个人的境况变坏，如果社会变革能使每个人的福利都提高，或者使一部分人的福利提高且没有人的福利下降，这种变革是可取的；反之，如果社会变革使每个人的福利都下降，或者使一部分人的福利下降，另一部分人的福利提高，这种社会变革也不足取。帕累托最优状态是一种静态的理想的伦理状态，资源最优配置，产量达到最高水平，产品分配也能使社会全体成员达到最大满足，这显然是不可实现的，但它却指明了一条市场经济合理性的途径。旧福利经济学应用了边沁的“幸福最大化”的功利主义伦理思想；新福利经济学则以“一般均衡论”、“最大社会福利的最适度资源配置”来表现“最大效率”和“最优状态”，由此，福利经济学者则把研究重点集中于“经济效率是最大的社会经济福利”问题上。新福利经济学的伦理命题是：个人——不是别人——是他本人福利的最好判断者(即一个人的福利图Welfaremap可说是他的偏好图preferencemap)；社会福利取决于组成社会的所有个人的福利，而不是取决于其他任何东西；如果至少有一个人境况好起来，而没有二个人境况坏下去，整个社会的境况就算好起来。一个社会的经济变革后，都会使一部分人受益而另一部分人受损，因此，国家应通过财政、价格、税收等政策，让变革的受益者补偿受损者，使受损者福利水平不变，受益者仍有剩余作为福利的提高，这种变革就是成功的，这项“补偿原则’’也同样适合卫生医疗改革。
资源最优配置和收入均等化是增进社会福利的两大途径。资源的最优配置，有一个条件，即必须克服外部效应所引起的资源配置低效率状态。当生产和消费无意识地给其他人带来成本或效益时，外部性效应(external effect)就发生了。成本或效益被施加于其他人，而这一“其他人”却没有为此而付出代价。如果一种活动的私人成本超过社会成本(或社会效益大于私人利益)，这种活动就产生了外部经济；反之，社会效益小于私人利益，这种活动就产生了外部不经济。经济活动的外部性是经常发生的，尤其是公共物品与劳务的生产和分配，公共物品与劳务的效益不可分割地被扩散给全体社会成员，并且不对其他人产生外部效益或外部成本。公共物品与劳务可以有正外部效应，也可有负外部效应。外部效应是伦理经济学问题，因为无论其正负结果都会给社会造成道德影响，在完全竞争的市场条件下，卫生服务提供者以自身利益最大化为目标，不可能认真考虑卫生经济活动的社会成本和效益，很可能导致资源配置的低效率，政府就必须以公共选择理论为依据进行干预，矫正外部影响，沿着区域卫生规划指出的目标和方向，以社会卫生保健和基本医疗为突破点，强化卫生全行业宏观调控与管理，使社会成本与私人成本平衡，使社会效益与私人收益平衡，实现卫生资源的最佳配置。
当我们思考证明应该做什么和怎么做时，就要提出为什么。人类的行动之前必先有个判断，判断和行动不能分开，达到某个判断是一个推理过程，证明这个判断和所采取的行动也是一个推理过程，在这个推理过程中所引用的理由往往就是道德规则，而要证明道德规则的正确所引用的理由就是道德原则。原则比规则更普遍、更基本，是行动规则的基础。
公正原则是“根据对社会的贡献分配”规则的基础。公正原则是卫生经济伦理学的核心的基础原则。
公正概念与“应得赏罚”有联系，狭义公正概念是指分配公正，是指社会收益和负担的合理分配，作为非治疗性受试者是一种分配的负担，得到研究的资助就是分配的收益。
公正原则分为公正的形式原则和公正的内容原则。公正的形式原则是：相同的人同样对待，不同的人不同对待。形式的公正原则就是形式的平等原则，它是形式的，因为它没有说明在哪些特定方面应该对相同的人同样对待，它只是说不管什么方面，在这些方面相同的人必须同样地对待他们，但是公正的形式原则没有说明哪些方面的不同是重要的。公正的内容原则是：规定一些有关的方面，然后根据这些方面来分配负担和收益，究竟根据哪些方面进行公正分配，人们提出过如下分配原则：根据个人的需要；根据个人的能力；根据对社会的贡献；根据取得的成就；等等。马克思主义的经济学语言通常强调需要，可以称为需要原则，即当根据需要分配就是公正的。但如何定义需要，不能认为需要是一个无限制的个人偏好；一般说某个人需某种东西就是没有它就会受到损害。需要原则和形式公正原则结合起来，则可以实现经济伦理上的公正。就是说，有同等需要的人，在满足需要方面应该同等对待，对有不同需要的人应不同对待，如两个病人需要相同的药，但根据病情他们需要的量不同，就分配各自所需的量。 ．
公义原则在经济伦理学中是公正的变体，罗尔斯把其正义称之为“公平的正义”(Justice as fairness)。正义原则是用来分配公民的基本权利和义务，划分由社会合作产生的利益和负担的主要政治和经济制度。在罗尔斯看来，人们的不同生活前景受到政治体制和一般的经济、社会条件的限制，也受到人们出生伊始就具有的不平等的社会地位和自然秉赋的深刻而持久的影响，而且这种不平等又是个人无法自由选择的，这种不平等就是正义原则的最初应用对象。换而言之，即正义原则就是要通过调节主要的社会制度，来从全社会角度处理这种出发点方面的不平等，尽量排除社会历史和自然方面的偶然任意因素对于人们生活前景和经济状态的影响。罗尔斯同时认为，各方将选择的原则是处在一种“词典式序列”。(1exicalorder)中的两个正义原则，第一个是平等自由原则，第二个是机会的公正平等原则和差别原则的结合；显然，第一个原则优先于第二个原则。第二个原则中的机会公正平等原则又优先于差别原则。这两个原则的伦理学含义是：完全平等地分配各种基本权利和公民义务，同时尽量平等地分配社会合作所产生经济利益和负担(允许不可避免并在道德上容忍的一些差别)，坚持各种职务和地位平等地向所有人开放，只允许那种给最少受惠者带来最大补偿的利益的不平等分配，任何人或团体除非以一种有利于最少受惠者的方式谋利，否则就不能获得比他人更好的生活。罗氏表示了对“最少受惠者”这一阶层的偏爱，颇有人道主义传统风范，他的“公平的正义”正是从实际出发，关照社会中各个角落，为社会经济机器布设了一个阿基米德式的支点，其理论始终体现和沉浸于“公平的正当”(right—nessasfairness)这—道德观。
公正原则又常常与公益原则相辅相成，公益是公正的前提和条件，要保证伦理上的公正就必须是公共利益不受损害，任何单位和国家，包括全人类的资源都是有限的，如何在同时照顾公共、公众利益又要做到每个人享有极大的公正，这是个难度很大的卫生经济伦理学问题，是进行卫生经济决策的重要理论依据，也是规范卫生行为的重要原则。国家利益至上，是国家经济干预权力的基础，而只有恰当的国家干预，才能保持卫生经济秩序的建立，也方能实行诸如财政补偿、社会福利政策。经济秩序并不一定以绝对的个人自由为最优，社会主义的经济伦理有时必须用“义”的价值观来抑制自由放任的求利行为，这个“义”在大多情况下是公益的概念。公益也有利他主义的内涵，它是对极端自由的制约前提，也是对卫生经济秩序重新安排的正当性的条件。任何集体和社会成员都不是孤立存在的，他们或它必须在社会活动中对社会和他人尽可能做出贡献，才有权利享用他应予享有的利益，因此，公共利益将包括每个成员的利益，但它不属于任何个人，而是大家的、公众的。
当然，卫生活动并非是一项典型的生产活动和经济活动，它是一项具有福利性、社会性、政治性的公益事业，它是由国家始终干预的伦理性服务行业。公民健康安详是一种形象、一种自信、一种国家精神。对卫生经济问题的关切，应该是对人的生命的关切，是具有人文性的终极关切。我曾经为卫生经济活动的特殊性给予下述注释：①在市场经济条件下，一般行业的经济活动的效率是市场效率，即可以在市场机制下实现的效率，但由于卫生事业永远不可能完全市场化，其效率主要是资源利用、分配和服务的效率，主要是政策的效率。医疗服务提供的垄断性、服务价格的计划性和福利性、服务产品的公共性和外部性、生产和消费在时间和空间上的基本同一性、服务市场的可及性和需求的稳定性、卫生服务的非赢利性等等，是不受市场机制调节的，而必须接受政府的干预，其政策导向和决策作用都表现了这种特殊性，卫生服务、部分消耗品和人才、部分股份制、私有化医院可以借用或使用市场机制以提高其效率，克服计划经济中的严重缺欠，但只是放开的部分，而不是、永远不是整个卫生经济系统，这在任何一个国家也不会让其在自由市场中自流放任。②卫生领域中的公平，是体现于卫生服务产品在任一地区、任一人群中分配的合理化，以及人们在享受基本医疗服务方面的合理化。对这种公平的伦理评价也主要分析卫生服务产品的提供是否满足不同地区、不同人群的基本需要，他们享有医疗保健的机会是否均等，基本医疗服务的差距是否在满足了基本需要基础之上，并呈逐渐缩小的趋势。卫生领域中的公平，不仅要求机会的公平，而且要求结果的公平，特别是结果的公平。③卫生经济活动的劳动成果，具有特殊的形式和性质，很难用价值量大小衡量。④卫生服务效率的高低，不直接表现为经济效益的好坏，也不以赢利率多少为标准，而以提高社会效益为最高原则。⑤卫生服务注重的是分配效率，而不单纯追求技术效率。卫生系统不可能也不应该组织大规模的生产，医疗技术和设备、人力均不能满负荷运行，更不能只追求高新技术的使用率。卫生服务效率的提高，从宏观运行看，主要通过资源的合理分配和国民收入再分配，以提高居民支付能力来实现，技术效率是次要的。⑥医学科学技术的研究、教育和各种继续教育培训不同于任何一门学科，在卫生经费不足的情况下，只能由国家负担这部分为数不小的花费，否则卫生事业就无法发展。
中国对效率与公平关系的总体纠正，提出“效率优先，兼顾公平”的指导性经济发展方针，符合市场经济体制。但卫生事业的发展却恰好不能等同于一般的经济活动，经过卫生事业的相当一段时期的发展，在很多地区和大部分城市，“医疗两难”的状况已得到解决，卫生生产力已经进入到一个可以提供满足人民需要的服务产品的阶段。现在我们一方面是卫生资源不能充分有效的利用，相当的地域内人民的需求不足，另一方面是贫困地区和大部分农村仍旧得不到基本医疗保障，而又出现一批无钱看病没有任何医疗保障的人群。缺乏有效的保障体系，过度强调医疗机构外延，医疗费用上升过快，过分强求“大而全”，发展规模失控，盲目搞等级竞赛和设备攀比，忽视基础和基本医疗保健以及预防为主体等等，都是这种局面出现的原因；而这种局面又进一步造成资源大量闲置和浪费。如果再不顾现实，依然去追求效率优先，只能造成更大的不公平我认为，中国的卫生经济发展的指导性方针应该是：公平优先，兼顾效率。
“公平优先，兼顾效率”，不是不要提高效率，而是更切实地促进效率，在卫生经济活动中，如果“公平”的调整已经到了一个相当的水平，国家的经济有了一个较大的发展，医疗保障制度基本完善，为了卫生事业在一个更高的层次上发展，可以“提高效率，促进公平”，也可以“效率优先，兼顾公平”。不谈公平，仅以效率为核心的经济学已无法指导中国的改革实践。公平与效率，二者不一定非存在矛盾，也不是一种简单并列的关系，何者为先是一种价值选择，而不仅是时序问题。价值判断贵在选择有用性，任一原则都是后一原则的前提和基础，在卫生经济领域，有时公平本身就是效率，我们必须对新的制度予以社会公正、公义、公平的信仰支持，否则我们将失去我们自己。伦理学对决策的期望永远是公平至上，效率自在其中。
公平的德行是我们生命的源泉。一个民族的制度伦理规范常常不符合他们的道德理想，甚至是实现至善的障碍，这就必然发生新旧道德冲突，当历史作出最后裁决之前，人们实际上已经开始酝酿或接受新的观念和生活方式，他们对于公道、正直、忠诚、纯洁的追求，正是他们的伦理选择，因为这种选择陈明了他们的信仰以及对未来世界的向往，这种选择同时能够把他们带向自由。
究竟如何协调并从而制订出有效而又公平的政策，经济学者有四点意见：第一，效率和公平是要达到的政策目标，但二者都不是具有根本性质的社会目标；第二，公平 既不是指收入的均等化，也不是指财产的均等化；第三，医疗制度改革必须与绝大多数人的利益、平等医疗的权利相一致；第四，要研究医疗享用的社会平等综合满 意度及其危重病界值。以上四点也是卫生事业发展中最具伦理学意义的要素。
道德风险与医疗保险中的道德问题是卫生经济伦理学关心的又一个重要课题。道德风险（Moral Hazard）， 是一种人为的无形的风险。它有两种类型：一种是被保险人参加了保险之后导致思想上的麻痹和依赖保险的心理，反而降低了其防范风险的努力，从而提高了风险事 件发生的概率；另一种是指被保险人企图从保险赔款中获利而故意造成风险事故或在风险事故发生后扩大损失程度、不采取挽救措施等。虽然保险明确规定，因觊觎 保险合同上的利益而造成的人为风险事故和在风险事故后加大后果，保险人不予赔偿，但是，在现实生活中这类现象仍时有发生，有的来自于医务人员，有的来自于 患者及其家庭或其他人。
我们必须通过我们的文化来认识我们的权力（权利），我们在维护医学权力的同时，必须尊重个人的不同文化境遇、与病人的知识占有上的不平衡以及各自文化上的差异；尊重文化的差异是由客观事实和科学事实证明的，由于这个差异的存在，造成人的医学需要差异和对于卫生政策理解与接受的差异，从而使同一行为产生不同的医疗或健康心理满意度；医学权力、医生权利与病人权利冲突是一种文化冲突，利益冲突只是一种制度或法律面具，不能因为显现形式或激烈程度的不同，或者情感指数的差异，而不同的对待，因而导致不公正的后果。其次，如果用韦伯的责任伦理来分析，应当是：1）.现实医学社会和事故或纠纷本身在伦理上是非理性的，而在解决和疏导时，我们却必须承认客观世界是一个道德理性的有机体，尽可能使事件合理化与道德化；2）.在医疗现实中，愿望与后果经常是一种吊诡的关系，善的愿望不一定带来善的结果，有时带来恶的结果，故应从后果与愿望（意图）的复杂关系上来评价医生的行为；法律和政治或制度的裁决必须理解医生的处境；不能受患方情绪发作强度左右；3）.在现实医学生活中，特别是发生医疗纠纷医患冲突时，当事人必须对自己的伦理与法律行为可预见的后果负责，反对将后果责任委诸他人、社会，即反对只要愿望与行为正确就可以不考虑责任与后果的态度；4）.在现实社会与医疗行动中明显存在目的与手段之间的紧张关系，其原因是善的目的往往要凭借道德上被病人理解的手段来实现，如何来化解目的与手段的紧张而达到中道，则是我们临床医学最高的艺术； 5）.生命伦理与政治和制度伦理不同，政治与制度存在外在的强制性力量，我们一方面服从于制度伦理，另外，我们必须影响卫生改革的政治与经济制度的改革；6）.现实的世界具有明显的不完善性，显示的制度、特别是卫生体制已经溃烂和崩塌，此时作为医疗机构如何为我们共和国的政治目标和为共和国公民的健康权利作出应有的伦理奉献，以至于哪怕牺牲利益，都要为维护人民的生命权利尽职尽责；7）.现实医疗社会错综复杂，并在流动与变化之中，很难确立不变的行动原则，我们必须以复杂的思维、高超的智慧来处理具体的医疗维权的事物，并自坚持根本原则与立场的情况下灵活变通地解决突发的异常的医疗纠纷的事件，而不能简单地敷衍；8）.医疗机构与法律工作人员必须具备切事的热情、鄙视物质利益的诱惑、超越虚荣心的责任感、人与事保持应有的距离的判断行为的三个基本条件，才有资格也才有可能去解决调适医务活动中的道德难题和关系。
我们必须与寒冷作斗争，接受痛苦的威胁，最后才会孕育生命的花朵。后现代克服了言语的禁忌，冲破文化区域的制限，打破分界权威的压力，在专业格栅外争取知识合成的自由。汉斯·昆、巴特和蒂利希对后现代主义进行回应，从破坏性走向建设性，创立普世主义与全球伦理，表现了文化的后现代大觉醒与新的历史断代的伦理精神。他们将伦理生活世界的行为观点和经济学的严格的经济行为模式一体化，他们不认为经济是一种道德中立主义，而是一种文化的特殊创造；离开文化的经济就是野蛮与未开化的欲望满足，包括早期的文化的不确定性、无序性、反中心主义、随意性、反文化传统的倾向都不应成为后现代主义的特征。我们的法学、伦理学与哲学从没有失去理想与关怀，始终用爱应答市场经济潮汐带来的道德危机，结合人类文化或哲学的反省，在怀疑、否定、瓦解元叙事的过程中，把生命科学的合法化危机作为第一个“后问题”接替已经崩溃的陈旧的科学合法化理论；人类用新的伦理理论与崭新的价值系统去适应与牛顿时代迴异的科学年代。伦理学用其特有的思想遗存对危机伦理和生命科学的风险伦理去解释与解决后现代科学研究方式与内容，借用库恩和费耶阿本德的历史理论视角去界定生命科学日益繁荣、瞬间跨越以及脱逸人类传统思维习性的新时代。后现代时期，存在两大合法化神话：人文独立解放思考与对整个知识体系进行纯思辨式的思考，这两种被称为“国家神话元素”构成的模式也作为后现代生命神学的叙事原型被我们所接受。后现代的生命法哲学并不同意现代主义原型政治的使命感被革命姿态所消解，被极端现代主义推崇的深度、焦虑、恐惧与永恒不但没有消失，而且已被后现代伦理学更新、继承与传递；哲学后现代主义从来就不与艺术后现代主义同步。精神分裂式的后现代伦理学为寻求一种生存之道，在自由经济模式结构的压迫之中，生发出一种全新向往的同时，已招引来文化末世的冲突与一系列矛盾。唯独道德哲学可以在这一复杂的关系网络和相互矛盾的语码中进行新的价值定位。后现代生命伦理学纠正意义的不确定性、历史淡化、时空倒错、中心瓦解、深度与距离感的普遍消失的倾向，后现代生命伦理学使人类恢复对文化的信任。
后现代时期被体验为一种在危机中穿行的生活，后现代生命应该能够解决人类生活中的一些困境，纠正矛盾之外的矛盾，缓和由于不确定性和谬误产生的深刻的道德痛楚，尽管许多情感与思想的混乱还将继续存在下去，但我们生命伦理学、哲学与法学拥有的后现代智慧却可以修复由于价值颠覆和秩序紊乱造成的人类心灵的各种创伤。零和（zero-sum）的游戏不再重新进入我们的生活，我们将在道德的黄昏以道德复兴的精彩启示降下帷幕。
而在重新制定卫生体制的语法规范之前，必须考虑如何确立新的运行秩序。秩序是实现美好目标的保证，像生命体自组织系统一样，社会活动最重要的是它行动过程中的良好秩序和节律。秩序是“一种事物的状态，在这种状态中，各种各样的要素之间的关系极为紧密，以至于我们可以根据对整体中某个特殊部分要素的认识，去形成对对其余部分的正确预期，或者至少是有机会被证明为正确的预期”；其次，按哈耶克的观点，社会秩序应该是指社会活动展现于“个人能够执行一项以一贯之的行动计划”，这项行动计划之所以能够执行的原因在于，在执行计划的每一阶段，都能够预期其他社会成员作出有效的工作与贡献，即个人的行动是由成功的预见所指导的，这就意味着，每一个成员必须有效的使用他们的知识和技能，还必须共同有效的合作和互助；第三，作为卫生医疗秩序，因为是一项公益事业的秩序，必须尊重全体民众的健康利益的需要和现实，还要考虑一个国家的经济条件，制定官员和关系链中所有人、包括受益者共同遵循的原则或法规；第四，如果在形成这一秩序的过程中，尊重了自生自发的部分“市场”成分的作用或客观存在，就必须用人为的手段或法律的形式，去制约背离基本道德原则的人与事物，这就要有有效的适合于具体情境的机制与有责任感和高素质的执行人忠于职守去努力完成所有人执行这个规则的监督、教化以及必要的调试；第五，对于医疗保健权利来说，整个社会的幸福取决于普遍的达到最基本限度的要求，如果没有实现这个基本目标，就必须舍弃很多装饰门面的巨大项目的开支，甚至应当用国家的法律去裁决那些用纳税人的金钱去为个人所谓政绩挥霍与致力于浮华建设或奢侈消费的官员；第六，医疗保健的公正，是当代中国社会健康秩序的前提，富人医学的产生是一种国家的罪恶，已经成为全社会的一种灾害，它其实对很多收入较低的阶层产生不同程度的伤害，并加深了中国社会深层秩序的危机，刺激了处于应激状态的生命保全的心理愤怒，药械价格虚高和医疗单位的唯利是图的根本原因，是决策人和国家没有认识医疗公正、免费预防、卫生腐败的严重性，而放弃权力或以卫生垄断为某些利益集团谋取利益的交易，秩序不能为垄断事业对社会横征暴敛提供条件，大医疗机构不能因声誉和病者信任的垄断，而作为聚财的资本；第七，重医疗，轻预防，是严肃的卫生政治问题，不仅说明卫生行政的水平或觉悟，而应该理解为决策人的渎职行为和罪恶，医院无限制扩大，同城恶性竞争，卫生资源分配的失调以及医疗商业性贿赂等，主要责任在国家和卫生管理部门；第八，政府与管理者负有设计这个秩序和附属于该秩序的制度、法规、原则以及监管运行机制的责任，，这个责任必须保证为一般性和公正性，在“法制下的卫生自由”前提下，必须保证健康社会的秩序和对部门、政府、医疗与社会保障机构人员权力合法使用，同时监督和控制这些权力的滥用；第九，鼓励市场经济规范下的道德竞争和利益竞争，但必须禁止和杜绝不公平的医疗竞争，一方面要控制由于金钱或其他关系化原因引起的医疗效益获得的不平等，另外要限制医务人员的利益追逐的欲望的膨胀，竞争必须共同遵守普遍接受的游戏规则，以保证社会群体为所有人的健康利益而遵循共同的道德法则；第十，卫生秩序不应该是自发的社会秩序或社会经济秩序，是应该在文化进化过程中发展的行动结构，必须用哲学的认知、心理学的承诺以及道德、法律以及其他规则系统审慎思考和研究的观念结构，经验与知识只是部分地作为一种文化积累，我们必须以政治的警觉和责任去主动建立或设计一个符合于当代中国老百姓喜欢的模式，并事实上满足绝大多数人的健康需求和防病治病的利益选择。
我们一再强调，生命健康与医疗的权利是比温饱权利更重要的人的权利，公民社会人人应当自然的享有和获得，这才是可依赖的社会和可以信任的政府；疾病直接危及人的生命安全，对人类来说，先是没有痛苦才有能力争得幸福；没有疾病、有基本医疗保障、没有痛苦是人的天赋权利的底线。健康道德、生命保全道德涉及到责任、义务、利益、经济花费和各种政策，为实现基本的公正分配和公正地享有这份权利，仅以道德规范作为社会必然过程的展开，作为社会存续的纽带，是无法实行的；因为如果缺乏公正的裁判者，缺乏解决冲突或纠纷的权威，道德规范就会变形或被扭曲。法律就是这种本当的唯一的的权威，强制的规约人的健康和医疗行为，为医疗关系、医务活动、医学社会以及生老病死的各种难题的伦理判断作法律的转换，是对后现代医学社会的必然选择，没有这种选择，我们就没有正常的生活。“道德规范在社会生活中的实现，是一个有序而美好社会的根本。但在一个充满复杂利益关系的社会里，道德本身的存在是不够的，它本身既无法阻止也无法惩罚破坏它的行为，因此，社会需要出现另外一些规则来弥补这些不足，这些规则可以明确道德规则的内容和范围，可以控制道德规则的发展变化并决定其取舍，可以确定一个权威来裁定纠纷和执行裁决。”法律的道德属性是不争自明的事实，法律不应该是纯粹的技术，尤其是有关生命健康的法学与法律，不是抽象的规范，它的立法、司法等所有环节都贯穿了道德的原则与精神。道德与法律从来没有分开过，于国家立场得到的宣示，必须最集中地体现统治者对公民生命保障的意志选择。
这里面最使人担忧的是，我们最容易忽视没有能力、机会和身份发声的沉默的大多数。我们与最大多数的九亿民众不是我与“它”（他）的关系，按马丁?布伯的理论，它（他）是周围的在者，它（他）是我经验、利用的对象，是我为了生存而需要的利益；任何生命体，尤其是人，都应该是“你”，不是“它（他）”，不是工具，是目的；只有“我”与“你”不可分离；而它-他，是物-工具。
医生与病人、公务人员与市民、官员与老百姓、老师与学生等，是“我”与“你”，两个主体，平等对应的关系；A 当我与你相遇时，我将不再是经验物、利用物的主体，我不是为了我的需要而与“你”建立关系；你即是世界、生命、神明；我应以我的整个存在、全部生命、真本自性来待“你”；B 当在者以“你”的面目呈现于我，就不再是失控世界之一物，“你”即是世界，不要仰仗他物，“你”是绝对的在者。如此，来释解人们之间的关系，理解“共有”的概念，能使我们不仅仅知道要爱人，还要知道如何爱人，如何使不是“我”的人“如己”。
以上，当是我所理解的这部作品的潜含的中心“词”。
边林教授是我多年来亲密的学术伙伴，更是我的朋友，我年长于他很多，但历史的邂逅，使我们在最初中国医学伦理学起步的那段时间，成为同窗友好，至今，已30余年。我们是殊途而归于同“道”。他是哲学科班出身；而我是医学专业毕业后从事临床工作18年的内科医生。他严谨的逻辑思维习惯，善于发觉经典中精髓的睿智，真诚的作风，谦和的品格，对我来说，多有影响。长期以来，我们共同挂虑和参与中国生命伦理学的学科建构，在思想碰撞中，激辩、检讨与商谈，为发掘生命伦理学的文化资源以及如何移植与攫取它山之石，用于汉语生命伦理学学科建设，消费了不少精力。可以说，本书乃是他系列研究的一个收获，是一部精致而系统的学术细作，他形而上下融通于中外思想成就，又荟萃了卫生经济伦理和生命哲学的珠玑，叙议结合，论辩有加，通过个人鲜明的意向性，确证意识自身成为在场的主体，他所精心筑造的理论构架，以及所提出的宝贵意见，当使人深思并令人信服。
在兹，我想到列维纳斯在《存在与存在者》中所提到的“il y a”（在那儿）这一著名的令我着迷的概念，与海德格尔“es gibt”（它给予）不同的是，他不是从现象学的立场更新“存在”，而是把“存在在那儿”(il y a de l’être)作为一个巴迪欧式的事件和人、世界与人的“基本真理”；生命伦理学是“属人”的，所以，我念边林一直为这个属人的事业，坚持“在那儿”，同时，使“它给予”，努力到生命最后，我作为兄长，相信在他的下一部作品中，有更加令人振奋和喜爱的创造。
序之末，我突兀想到，我们的生命悬临于宇宙之间，“卫生”乃是一种被迫，极端的尚未，是人类的最后归宿。最新的宇宙学研究证实，时间概念已经遭到质疑，时间是有终末的，宇宙也是有边界的；我们那未知的 270亿 光年之外，一定存在“类人类”高智商物种，我们的母亲——地球文明曾经反复诞生与毁灭；奇点为宇宙的开始，宇宙还在膨胀；生活随明暗阴阳之大律在继续，我们终有其末，命岁非在我，人总有晚晴皆空，万青均枯；造化天地，各有竟时。由是而思，如果没有精神与信仰，缺乏良善之心，利将无本，那真是基础之基础的危机；故范仲淹题道：“古仁人之心，居庙堂之高则忧其民，去江湖之远则忧其君；…微斯人，吾谁与归。”此乃为吾辈当取之道。此恰如慧能所悟觉：一真一切真。心量大事，不行小道。
如果我们把“故园”作为归乡或乡愁的最后目的，我想用我喜爱的清代诗人纳兰性德的《长相思?山一程》作为本序的结尾，以与作者共享其通感：
山一程，水一程，身向榆关那畔行，夜深千帐灯。
风一更，雪一更，聒碎乡心梦不成，故园无此声。
孙慕义
2019年11月26日雨夜 识于南京贰浸斋
（摩罗编辑）
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