文 / 王晨
一位是认真执行政策的三甲医院院长；一位是善于“钻空子”的医药代表。强调了多年的“药占比”政策，分别给他们带来了什么？
2019年1月末，国家取消“药占比”考核的消息传出后，沿海地区某三甲医院的李院长（化名）松了一口气。
所谓“药占比”，是指药品及卫生材料收入占公立医院总收入的比例。此番取消药占比考核的信号，于1月30日国务院新闻办的政策吹风会上传出。当天与会的国家卫健委医政医管局局长张宗久表示，新一轮三级公立医院的绩效考核，“使用了合理用药的相关指标，取代了单一使用药占比进行考核。”
自2015年国务院办公厅发布《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，提出“2017年底前试点医院将药占比降至30%以下”之后，药占比真正成了医院院长们必须花费精力面对的事。
之前，药占比频频出现于中国医改的各级文件中，但仅是大而化之地要求“降低”，并未对医院用药产生实质的影响。“就像每年都要求医院查处医生‘开大方’一样，很难执行下去。”李院长说。
而医院执行难的原因，早已成为医改专家们的老生常谈：公立医院以药养医的背景、医生薪酬的补偿机制、中国医药产业“带金销售”的土壤等等。
但一旦政策精确到“降至30%”以下，不管药费高企的土壤是否改变，控制药占比指标就成了公立医院必须完成的硬性任务。一些东部大省的卫生行政部门，甚至提出“雷霆手段”等口号，“不计代价”地完成上级的要求。
对于像李院长这样的公立医院的院长们，执行这一政策，意味着开无数次会议给医生们做合理用药的“医德、医风”的思想工作；每月一次的大检查，各种各样的惩罚措施……而在将药占比降低到政策要求的范围内后，还要面对“心灵的拷问”：这样做真能带来合理用药的结果吗？
答案并非是肯定的，而这也不是李院长一个人的感受。就在30%药占比的政策执行三年后，2018年10月，国家医保局副处长段政明在一个公开场合直言，“药占比的下降并没有带来医疗费用的下降”。
那一刻，李院长意识到，30%的药占比指标迟早要被取消。
他没想到的是，这一切来的如此之快。
药占比，并未促进合理用药
药占比这一概念，最早在1994年由上海市首先提出；至2015年国务院办公厅发文，明确在全国范围强制执行药占比不超过30%的政策，期间超过20年。
这20年，恰恰是中国医疗费用尤其是药品费用不断上涨的20年。同时，也是中国药企数量激增，药品供给由短缺到过剩的20年。
期间，中国公立医院以事业单位之身，具公益医疗服务之责，却又须从市场自谋收入。向患者售药是公立医院收入之大头，药占比一度高达65%；另一方面，药企早已市场化，以更高价格向医院销售更多药品，是其市场属性使然。
20年来，为杀住药品费用虚高之“魔”，“道”这一边不断祭出新招。控制药占比即是其中一招，但也是最无力的一招。
在控制药占比之前，多个相关主管部门从药品集中采购、药品零售最高限价角度纷纷出招，成效不但不彰，反使药价一路高攀，药品开支急剧扩大，是为中国“二十年目睹之怪现状”。
在诸多打压药价的政策无效后，终于在2015年，国家将“控制药占比”明确定为30%，并直接作为任务指标甩给了公立医院。
2015年，刚上任的李院长接到“将药占比控制到30%以下”的任务时，十分棘手。执行难是显见的：其一，医院的整体收入结构尚未调整好，药费收入强行下降，而其他收入（医疗服务价格、政府财政补助等）一时难涨，医院亏损势所难免；其二，市场上的大量药品均以虚高定价为常态。药企与医生间的私下交易不断，回扣之风屡禁不止。
李院长本身是专业医生，从专业角度视之，医院不合理用药的现象比比皆是。例如电解质平衡溶液，用氯化钠和蒸馏水混合而成，护士自己在医院配，卖给病人仅10元一剂；但若采购药企的同样制品，价格则往往飙升至一剂五六十元。
此外还有数以万计的中成药。在李院长看来，这类药的疗效非常有限，有的几近于无。但当年的药监部门大量批准此类药品上市，大多以“辅助用药”的名义从医生手中开给患者。有时治疗一种病症，一个主治药品往往配三种以上“辅助用药”。
李院长说，控制药占比政策下达后，每个月医院都要进行药品费用检查。如果一种病开具了三种以上的辅助用药，医生就会被罚款。“但此外开具的两种辅用药，是否就是合理用药？即便是合理用药，这些辅用药也有很大可能存在回扣现象。”
控制药占比，政策初衷，是在不降低医疗质量的前提下降低药费。以药养医的政策有历史背景，在收入结构未调整前，医院自然缺乏控药费的动力，强制执行往往事与愿违。在药占比控制下，医生首先回避使用的，是没有回扣而价格极高的肿瘤类药物，像治疗淋巴瘤的特效药美罗华，50ml的价格近1.7万元，而改用低价然而疗效也差的同类肿瘤药；再如牙科手术所用的麻药，在药占比控制之下，疗效好价格高的进口麻药往往被价格低廉、效果一般的国产麻药取代。如此一来，医疗质量如何保障？
此外，医生仍大量使用价格不低而有回扣的药品——这在某种程度上加重了不合理用药的现象。
民营医院因不受药占比考核管控，在此时显出优势。一些病人纷纷到民营医院寻找特效药。
药占比，“围墙”内外两重天
在医药代表张强（化名）看来，李院长这类真正着力控制药占比，并思索如何合理用药的院长，是“比较认真”的院长，而这类院长并不多见。另一方面，因与医药代表私下交易而被绳之以法的院长，则是另一种极端，亦不多见。大多数的公立医院院长们，虽未直接参与私下的药品交易，但对药剂科和医生的私下变通行为，往往是“睁一只眼，闭一只眼。”
医院和医生们如何应对30%的药占比红线？
药占比是一个简单的分子式：分子是医院的售药收入，分母是医院的总收入。30%的药占比红线之下，不乏变通办法：
一是做小分子。医院方面因价格高昂而无法开出的药品，例如抗肿瘤药，医生往往会让病人到自费药房购买。
二是做大分母。医生们用更多的检查检验费用，把医院总收入的分母做大。这样一来，患者就要面对更多不必要的检查和检验，加上在院外药房的购药开支，老百姓的整体医药支出不降反升。
做了医药代表十余年的张强认为，2015年起在公立医院施行的药占比考核，并非是对医药代表“杀伤力”最大的政策。“药占比考核，是医院剔除‘关系没做到位’的药品的借口。它像一道围墙，反而保护了围墙内的医药代表的利益。”他说。
围墙之内，医生和医药代表们如何“结盟”？
当初药占比考核政策出台时，张强代理的一些药品也遭遇了被医院扫地出门的窘境。他记得，忽然某个月，医院就不进这种药了，去打听消息，医院的人说，因为药占比考核，这种药暂时不用了。这个“暂时”有多久，谁也说不好。“如果抓紧去跑跑关系，或许还可以挤进去，但如果关系不够硬，就永远进不去了。”
张强回忆，那段时期，他也曾想努力让自己代理的药进入更多的医院，但难度加大了许多。有的医院说，药品要先出一个才能进；有的医院的药事委员会迟迟不开，无限期地推迟新药进医院的速度。
但医院不可能和所有药品划清界限。另一些张强代理的药品，因为他和医院的关系足够好，却完全不受影响。一些和张强关系好的医院，甚至和他互通信息。“你的药这个月用量进入前十名了，下个月少发点”。
甚至有些省的一些医院，根本不在乎药占比考核，超出一些医院大不了就接受罚款。医院为何如此“气壮”？道理出奇的简单：医院会将某种“墙内”的药品，制定更高的回扣，在向生产厂家结算药费时直接扣除。“医院给药企的回款少给5%，就把超红线的罚款补偿回来了。”张强解释道。
“和药品销售带来的利润尤其是私下的回扣所得相比，罚款太不值一提了”。张强说。
如此一来，进入“墙内”药企在与医院和医生“结盟”后，其药品的用量日益增大；而挤不进“墙内”的药企，则越发难以进场。“围墙里面的很开心，围墙外面的很难过。”
利益固化后，医院用药亦日益固化，合理用药又何从谈起？
药占比，后续医改政策的障碍
颇具讽刺意味的是，30%的药占比红线不但在被监管者的层面屡屡被突破或绕过，即便在政策制定者那里，也居然构成了一种障碍。
“不得以药占比为借口不执行”，成为近年医改政策中频繁出现的词语。
2018年，新成立的国家医保局开展抗癌药品医保准入专项谈判，17种抗癌药被纳入医保报销目录。抗癌药品价格较高，为防止医院限于药占比控制而弃用这17种抗癌药，国家医保局与卫健委特地制定了实施细则，强调这些药品不纳入药占比考核。
2018年末，国家医保局推出的另一项新政——“4+7”带量采购中，也特地附加提出，带量采购的中标药品不纳入药占比考核。
取消药占比，首先感到轻松的是医院。李院长认为，针对疑难病症尤其是肿瘤癌症，医生们在开药上不会再那么小心翼翼了。但他认为，即便如此，医院也不敢进太多纳入医保的抗癌药——因为医保总量控制并未改变。“价格高的药，还是会占医保大盘子中的比例。”
多年来习惯从政策缝隙中寻找生存机会的医药代表张强，则承认此次取消药占比后，药费难以有大的增长。
在医药代理商看来，近年来国家打压药费的政策异常严格，而且政策制定者越来越“懂行”了。比如，在上一轮药占比控制中迎来畸形发展的辅助用药，下一步将面临严格管制。
2018年12月，国家向回扣巨大、效用有限的辅助用药领域开刀，卫健委发布《关于做好辅助用药临床应用管理有关工作的通知》，令各省二级以上医疗机构按年度使用金额由高到低，上报不少于20个通用名的药品目录，国家将据此制定辅助用药目录。此份目录相当于未来医院用药的负面清单，目录内的药品将成为重点监测对象，用量和价格或将面临大幅调整。
2019年春节期间，一份国家卫健委药政司起草的“药品使用监测和临床评价”的函件在业界广泛流传，函件提出一个大方向：逐步实现对全国各级医疗机构的用药监测。业内猜测这将是辅助用药面临的又一杀手锏。
但对于未来，李院长依然没有多大的把握，他的短暂的轻松很快就被忧虑取代：取消药占比，只是叫停了一个走向畸形的旧政策，但未来如何合理用药，依然是一个漫长的、答案不明的过程；在国家对公立医院的不合理用药进行诸多限制后，医院能否能找到合理的盈利方式？如果医生的收入没有得到合理补偿，当前的新政策最终是否又会像药占比考核那样，演化为无效乃至而畸形的结果？
这仍是公立医院院长们脑中，一道绕不过去的问题。
（摩罗编辑）