医学人文教育的缺失与回归
张新庆
(北京协和医学院基础学院社会科学系)
来源：《基础医学与临床》2012年11月
摘要:医学研究和医疗实践渗透着大量的人文知识和人文精神。不过，长期以来我国医学人文研究力量有待加强，教学内容及方法需要更新，医学生人文素养有待提高。作者建议:加强师资队伍建设，借助“以问题为导向”的教学方法，培养医学生的批判思维能力，弘扬科学精神，重塑医学职业理想。
关键词:医学人文;医学教育;课程建设
当下我国医学人文教育所处的经济、社会、文化环境发生了深刻变化。这些复杂的变化潜移默化地影响着大学教师、教育管理者和医学生的观念和行为，进而又对传统的教学理念、内容和形式形成冲击。一个常见的现象就是，与“70后”的医学生相比，“80后”或“90后”的医学生在价值观、人生观、成功观和择业观等方面均有较大的差异。医学人文教育只有紧扣时代发展脉搏，因材施教，才能造就一代品学兼优的新人。为此，笔者将针对当前我国医学人文教育的缺憾，并结合本人在日常教学中的一些心得体会，发表一些粗浅看法，以供同仁们深入讨论。
1医学教育承载着丰富的人文内涵
笼统地说，人们常用“自然科学”和“社会科学”的二分法来给一门学科归类。例如生命科学就是自然科学的范畴，而史学、社会学、政治学等是社会科学的范畴。这种二分法的局限性是很明显的。例如，不少人不恰当地将医学理解为一门纯粹的自然科学，而淡化了其技术性的一面，更是忽略了其人文特性。同样，在学科细化分类的今天，“社会科学”的概念也不足以涵盖所有的哲学、人文、社会科学领域。目前学术界较为公认的看法是:哲学和人文学科(包括艺术、文学、史学等)要独立于社会科学(如社会学、法学、经济学)之外。当然，越来越多的新兴交叉学科(如生命伦理学、卫生法学、医学人类学等)已经打破了“自然科学”和“社会科学”的壁垒，也融会贯通了哲学、人文和社会科学的知识和理念。因此，广义上“医学人文社会科学”包括了医学哲学、医学社会科学和医学人文等3个部分。本文无意纠缠于学科分类的细节，而是要着重理清“人文”和“医学人文”的含义，为后续的“医学人文教育”讨论提供一个相对明晰的概念空间。
“人文”一词最早出现在《易经》贲卦的象辞中，即:“刚柔交错，天文也;文明以止，人文也。观乎天文以察时变，观乎人文以化成天下”。在中华文明演进中，人文知识和人文思想逐渐渗透在文化、艺术、美学、宗教、音乐、戏剧、哲学、历史之中，构成了人类文化及其价值理念的核心部分。人文精神是人文知识的提炼和升华，表现在价值观念、道德情操、品行等方面。人文教育则是指:借助人文知识的学习、传授及实践和体验，将优秀的文化成果内化为一个人相对稳定的品质、人格、气质、修养的过程。“医学”与“人文”的结合就构成了“医学人文”(medical humanities)这个新概念［1］。
在一定意义上讲，医学本身就带有深刻的人文性质。医疗实践渗透着大量的人文知识、人文理念和人文精神。医学不仅是一种治愈、缓解和预防疾病的技艺，而且包含了丰富的人文价值。例如，针灸不仅是一项实用技术，也包含着深厚的中医理论知识和阴阳五行说。医学的研究对象是人，包括健康人和患者。人具有人的特有属性，人是生理、心理和社会属性的
综合体。“大医精诚”、“医乃人术”、“救死扶伤、治病救人”、“以患者为中心”这些医学理念本身就是人文精神的具体体现。相对于医学人文思想的萌芽和成长，规范化医学人文研究与教育的出现却相对较晚。20世纪70年代，N Eng J Med、JAMA、Lancet等顶级杂志陆续刊登医学人文研究论文。80年代《医学人文科学杂志》(Journal of Medical Humanities)创刊，成为医学人文学科研究和交流的国际平台。进入21世纪，医学人文教育已经纳入多数发达国家的医学教育体系之中。2002年国际医学教育研究所(IIME)在《全球医学教育最基本要求》中也提出了7种核心能力，其中4项与医学人文素质有关［2］。
从医学人文的视角看，专业知识技能固然重要，但不可偏废的是人文关怀意识和能力。广大医务人员要关爱患者、关心患者的疾苦;医学科研人员要遵循科学和道德规范，杜绝学术不端;医学生要大力弘扬人文思想理念，有良好的人文素养，对生命有敬畏之感、树立崇高的职业道德理想。此外，化解医患矛盾离不开医护人员的人文情怀，确定医改的优先性目标需要伦理学的论证，医学研究需具备批判性思维及遵循伦理规范。既然医学人文教育意义重大，那么当前我国高校医学人文教育是否缺失?如何才能加强和改进医学人文教育呢?这些问题值得人们深思。
2医学人文教育缺失的表现
20世纪70年代以来，欧美国家开始将人文社科课程引入到医学教育中来。据统计，在133所美国医学院中有69所把人文课程列为必修课［3］。日本加强了医学教育中的专业精神、人文精神的养成［4］。20世纪50年代，我国高校大调整，医学院校从综合大学分离后单独建院，校园文化趋于单一化。90年代后期，我国开始了新一轮的院校合并，多数医学院校又回归到综合大学，医学人文教育教学进入了新阶段，但仍有不尽人意之处，突出表现在以下3个方面:
第一，主要是体制原因，医学生缺乏系统的人文社科知识学习。我国中学教育实施的是高中文理分科教育制度，理科生从高二后就不再学习历史、地理，美术、音乐，医学生的人文社科课程主要是完成教育部门规定的“两课”，很少开设大学语文、绘画、历史、艺术。不少医学院处于独立的校区，校园文化单一现象未得到根本改观。不少医学院校对医学人文教学的重视程度不够，也缺乏必要的教学激励机制，教学人员职称晋升偏难，继续教育培训机会不多，教学质量评价体系不健全。
第二，不少医学生在认识上存在偏差，有抵触情绪，不同程度地把人文社科课程统统误读为“公共政治课”，而忽略了这些课程之间在学科性质及知识和技能培养上的差异。一个较为普遍的现象是:医学生偏重实证分析和实证能力训练，而忽视了抽象思维能力和人文素养的培养。在课堂教学方面，不少教员采用灌输或说教的教学方式，阻碍了医学生人文知识学习的积极性和能力培养。
第三，医学人文教育的课程设置存在短板。医学伦理学、卫生法学开设的相对较多，而医学史、医学社会学、医学人类学、医学哲学等课程相对较少，由此造成了临床医护人员人文社科知识和技能的缺乏。2010年笔者开展的一项全国8省份护士(n=3 310)从业状况调查结果显示:在人文社科知识需求方面，73.3%的人选择了医学心理学，22.2%的人选择了医学社会学。这种医学人文课程设置不足的状况在美国也有。2010年Mou等［5］对93所医学院负责人的调查结果显示:24%的学校规定医学生的选修课中必须有一节卫生政策为主体的课程，58%的人称本校开展的卫生政策课程过少。
总之，针对我国当前医学人文教育缺失现状，加强研究与教育的任务很紧迫。正如北京协和医学院曾益新校长于2012年在《健康报》上讲的那样:加强医学人文的课程设置，改革人才培养方案，以适应“生物－社会－心理”模式的转变，重视医学生的通识教育、人文精神和职业素养的培养，构建“知识、能力、素养”一体的培养方案。又如中国社会科学院的邱仁宗教授所说:只有加强医学生的人文素养，让专业精神回到医学中去，才能让医术恢复为“仁术”，而不是赚钱术［6］。
3几点体会
北京协和医学院在95年的教学实践中形成了一套优良的教学传统，形成了以教师为中心，以学科为基础，实施预科、基础和临床三段式培养模式。在具体教改措施上，以问题为中心，以病例为主线，设立教学论坛，引导学生自主设计实验，开发学生临床病理学研讨会［7］。在人文社科教育方面，北京协和医学院社会科学系不断改良课程设置，加强和增强了科技哲学、沟通与交流、医学心理学、医学史、生命伦理学、医学人类学、卫生法学等方面的教学内容，造就了一支过硬的专职教师队伍，涌现了一批医学人文研究成果。在此，笔者结合自己的课堂教学工作谈一些体会。
一是知行合一，培养医学生的批判性思维能力，促进综合人文素养的提升。本人给全校一年级硕士生讲授“技术哲学”。为了达到较好的教学效果，首先需要学生们在思想上有所重视。那么，如何将学生的思维跟着教师的思路走呢?李瑞环同志在《学哲学，用哲学》一书中的一段话很有启发:“哲学应该从天上降到人间，这个人间就是人类社会。这样哲学家才能走出哲学圈子，为社会公众认可。”同样，技术哲学课也应回归医学生的现实需要，致力于提升其哲学素养，培养反思的习惯，提高抽象概括能力。借助课堂讨论和案例分析来提高硕士生的批判性思维训练，通过期末考试来强化学生的推理和论证能力。
二是将原著宣读和鲜活实例动态结合，大力弘扬科学精神，树立职业道德理想。科学社会学家默顿在其发表的“科学的规范结构”一文中，将科学共同体理想化的行为规范概括为4种精神气质:普遍性、公有性、无私利性、有组织的怀疑［8］。培养研究生群体的科学精神和专业精神是必要的。科研人员中存在学术不端行为和科研伦理失范;医生有开大处方权、过度医疗、收受红包回扣的;象牙塔中的医学生也面临来自科研论文压力和困惑。在课堂上，笔者以2011年屠呦呦获得拉斯克奖为例开展课堂讨论和课外的研究生辩论赛，引导广大硕士生思考科学精神之内涵，剖析缺失的根源，养成良好的专业精神。
三是系统搜集、整理典型案例，开展跨学科研讨，提高课堂讨论的效果和质量。北京朝阳医院因家属拒绝签字而发生的孕妇死亡事件在全国范围内引发热议，也成为一个典型的教学案例［9］。我系教师在生命伦理学、卫生法学、科学哲学课堂上均论及这个案例。例如:该案例引发的一个伦理难题是:如何应对“尊重”与“不伤害”之间的冲突?该案例引发的法律问题涉及到医患双方的权利和义务。该案例引出的社会学问题是:如何看待社会诚信体系的缺失?显然，通过跨学科案例讨论会避免盲人摸象现象的发生，给学生一个完整的人文社科分析视角。此外，2007年本人还出版了一本生命伦理学方面的案例集《历练你的生命智慧》(科学普及出版社)，目前还在不断从鲜活的真实事件中挖掘、整理教学案例，教学案例总量已经有150多个。
四是加强医学人文社科研究，教学科研相长，摆脱教学和科研“两张皮”现象。近年来，本人在科研伦理、护理伦理学、医务人员从业状况等领域开展了一些课题研究，并尝试着将这些研究结果、结论应用到课堂上。例如，结合全国护士从业状况调查结果，在护理本科生中讨论护患矛盾产生的表现、诱因、后果和对策;结合医务人员从业状况调查结果，与8年制医学生讨论医生工作满意度、对医改的态度和看法。
4三点建议
上述的一些个人体会不足以为整个医学人文教育改革提供足够的经验，因为学生兴趣、教学资金投入、课程安排及内容设置、教学评价方式等诸多因素均会影响到医学人文教育之培养目标、教学原则和学习产出［10］。坦率讲，这种状况在人文底蕴深厚的北京协和医学院也同样存在，因为有调查显示，它20世纪90年代人文社会科学课程学时只有5%［11］。不过笔者相信，任课教师凭借自身的知识、技能和兴趣，站稳三尺讲台，也可以有所作为。更何况，假如一所高校有一支特别能战斗且有交叉学科背景的教师团队，又有校领导的重视和支持，那将可能在学校层面营造一个医学人文教育的新局面。为此，笔者提出3点建议。
一要营造浓厚的医学人文教育环境。医学人文内涵的形成与成长需要几代人的不懈培育与呵护。北京协和医院的“严谨、求精、勤奋、奉献”，北京同仁医院的“精、诚、勤、和”都体现了这些“百年老店”各自的文化特色和人文氛围。身处这样一种浓郁的人文氛围之中的医学生、医护人员和患者均会受到熏陶和感染。更多的医学院校或医疗机构应该将医学人文教育视为一种软实力，将先进的医学人文理念渗透到每一门人文社会科学课程、讲座和课题研究之中，确立正确的医学人文教育思路，培养学生人文情感和人文关怀能力。
二要积极探索“以问题为导向”的医学人文教学方法，促进理论知识、技能培养、能力训练的有机统一。以“哲学问题”、“社会问题”、“伦理问题”、“法律问题”等为导向，借助成熟的理论和方法加以引导或详尽分析论证，借助好的证据和实证分析阐述观点、评判流行的观点。如此以来，医学生会以其擅长的思维方式去理解并接受新的理论、观点和理念。在教学方法上，以学生自学、小组讨论和教师辅导为主，提高学生在学习中的主观能动性，培养逻辑分析能力、伦理论证能力、历史洞察力，促进医学生人文综合素养的提高。
三要加强医学人文社科教师队伍建设，有效整合教育资源，促进医学与伦理学、心理学、社会学、哲学的交叉融合。当今医学教育潮流是一种全新的以胜任力为基础的体系，医学人文教育改革要打破学科界限，突出学科交叉互动，注重实效和培养技能。建立以学科为中心的教学模式，以教师-课堂-教材为中心，注重书本知识再现，追求知识的纵深发展。为此，任课教师需要转变教学理念，调整教学内容，因地制宜，因材施教。青年教师要更加注重培养科研能力，不断探索教学教法改革，实现教学和科研相融合。
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